PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PARIGI
Jalan Poros Peneki - Sengkang, Desa Aluppang, Kec. Takkalalla, Telp. 085394199051
Email : pkmparigiwajo@gmail.com, Kode Pos ( 90981 ), Kabupaten Wajo, Provinsi Sulawesi Selatan

BUKTI PENGELUARAN KAS

TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU UPTD PUSKESMAS PARIGI

TERBILANG : Enam Puluh Ribu Rupiah

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota (Transport) untuk Kegiatan Pelaksanaan imunisasi rutin dan lanjutan
(Pelayanan Imunisasi (imunisasi rutin, antigen baru, BIAS, sweeping, DOFU, Catch up, ORI, BLF, dll) di
Posyandu/ Sekolah/ Pos Imunisasi Lainnya) pada sub kegiatan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan
Tidak Menular pada kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
UNTUK PEMBAYARAN : Kabupaten/Kota,Tahun Anggaran 2023 pada Tanggal 03 Januari 2023 di Posyandu Anggrek 1 Desa Botto,
Sesuai berkas terlampir

UANG SEBESAR : Rp 60,000.00

Aluppang, 2023

KUASA PENGGUNA ANGGARAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU YANG MENERIMA

UPTD PUSKESMAS PARIGI

DILLA APRILYA MUCHTAR, S.KM, M.Kes HERI YANTI, A.Md.Kep Hariana, A.Md.Kep
NIP. 19920430 201902 2 004 NIP. 19821231 201406 2 001 NIP. 19800925 200701 1 007

Telah dipungut

PPN : Telah dibukukan:

PPH21 : BK.tanggal………No…….
PPH22 : Kode Rekening
PPH23 : Tahun Anggaran 2023
PPH FINAL :
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PARIGI
Jalan Poros Peneki - Sengkang, Desa Aluppang, Kec. Takkalalla, Telp. 085394199051
Email : pkmparigiwajo@gmail.com, Kode Pos ( 90981 ), Kabupaten Wajo, Provinsi Sulawesi Selatan

BUKTI PENGELUARAN KAS

TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU UPTD PUSKESMAS PARIGI

TERBILANG : Seratus Delapan Ribu Rupiah

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota (Transport) untuk Kegiatan Pelaksanaan kunjungan lansia resti
(Edukasi lansia dan lansia risiko tinggi oleh Tenaga Kesehatan Puskesmas) pada sub kegiatan Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan pada usia lanjut, pada kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota,Tahun Anggaran 2023 pada Tanggal 03 dan 04 Januari 2023 di
UNTUK PEMBAYARAN : Desa Aluppang dan Desa Ceppaga, Sesuai berkas terlampir

UANG SEBESAR : Rp 108,000.00

Aluppang, 2023

KUASA PENGGUNA ANGGARAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU YANG MENERIMA

UPTD PUSKESMAS PARIGI

DILLA APRILYA MUCHTAR, S.KM, M.Kes HERI YANTI, A.Md.Kep Putri Handayani Silya, S.Kep., Ns
NIP. 19920430 201902 2 004 NIP. 19821231 201406 2 001

Telah dipungut

PPN : Telah dibukukan:

PPH21 : BK.tanggal………No…….
PPH22 : Kode Rekening
PPH23 : Tahun Anggaran 2023
PPH FINAL :

Rincian Perjalanan Dinas :

1. Desa Aluppang (03 Januari 2023) Rp 48,000
2. Desa Ceppaga (04 Januari 2023) Rp 60,000
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PARIGI
Jalan Poros Peneki - Sengkang, Desa Aluppang, Kec. Takkalalla, Telp. 085394199051
Email : pkmparigiwajo@gmail.com, Kode Pos ( 90981 ), Kabupaten Wajo, Provinsi Sulawesi Selatan

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800.1.11.1 / / BOK/Pusk.Prg

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo Nomor 440/102/DINKES, Tanggal 10 Januari
2023, Perihal : Pelaksanaan Kegiatan Anggaran DAK Non Fisik T.A 2023, Maka Kepala UPTD
Puskesmas Parigi :

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Putri Handayani Silya, S.Kep., Ns Jabatan : Pengelola Usila

Untuk : Pelaksanaan kunjungan lansia resti (Edukasi lansia dan lansia risiko tinggi oleh Tenaga
Kesehatan Puskesmas) pada sub kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada usia lanjut

Lokasi : Desa Aluppang dan Desa Ceppaga

Waktu : 03 dan 04 Januari 2023

Ditetapkan di Aluppang
Pada Tanggal : 03 Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS PARIGI

DILLA APRILYA MUCHTAR, S.KM, M.Kes

NIP. 19920430 201902 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PARIGI
Jalan Poros Peneki - Sengkang, Desa Aluppang, Kec. Takkalalla, Telp. 085394199051
Email : pkmparigiwajo@gmail.com, Kode Pos ( 90981 ), Kabupaten Wajo, Provinsi Sulawesi Selatan

LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Dasar : Surat Tugas No. 800.1.11.1 / / BOK / Pusk. Prg

Nama : 1. Putri Handayani Silya, S.Kep., Ns Jabatan : Pengelola Usila

Tujuan : Pelaksanaan kunjungan lansia resti (Edukasi lansia dan lansia risiko tinggi oleh Tenaga Kesehatan
Puskesmas) pada sub kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada usia lanjut

Waktu : 03 Januari 2023

Tempat : Desa Aluppang

Hasil : -

Masalah : -

Tindak Lanjut : -

Penutup : Demikian laporan kegiatan ini saya buat sebagai bahan pertanggung jawaban.

Yang Melaporkan :
Kepala Desa Yang Melaporkan
1. Hartini Basir, SKM, MKes
2. Syamsu Marlin, SKM 2

3. Rismayani
H. BASOMANGKONA Putri Handayani Silya, S.Kep., Ns
 Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Parigi

DILLA APRILYA MUCHTAR, S.KM, M.Kes

NIP. 19920430 201902 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PARIGI
Jalan Poros Peneki - Sengkang, Desa Aluppang, Kec. Takkalalla, Telp. 085394199051
Email : pkmparigiwajo@gmail.com, Kode Pos ( 90981 ), Kabupaten Wajo, Provinsi Sulawesi Selatan

LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Dasar : Surat Tugas No. 800.1.11.1 / / BOK / Pusk. Prg

Nama : 1. Putri Handayani Silya, S.Kep., Ns Jabatan : Pengelola Usila

Tujuan : Pelaksanaan kunjungan lansia resti (Edukasi lansia dan lansia risiko tinggi oleh Tenaga
Kesehatan Puskesmas) pada sub kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada usia lanjut

Waktu : 03 Januari 2023

Tempat : Desa Ceppaga

Hasil : -

Masalah : -

Tindak Lanjut : -

Penutup : Demikian laporan kegiatan ini saya buat sebagai bahan pertanggung jawaban.

Yang Melaporkan :
Kepala Desa Yang Melaporkan
1. Hartini Basir, SKM, MKes
2. Syamsu Marlin, SKM 2

3. Rismayani
ANDI LILIS SUMARNI Putri Handayani Silya, S.Kep., Ns

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Parigi

DILLA APRILYA MUCHTAR, S.KM, M.Kes

NIP. 19920430 201902 2 004
 Dokumentasi Kegiatan
Kegiatan :
Lokasi :
Tanggal :

FOTO PAKAI TIME STAMP