PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEDANG
JL. Raya Blora-Rembang Km. 8 Blora 58251
www.puskesmasmedangblora.blogspot.co.id
No Telp. 0296 5300044

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No.

Pada hari ini Kamis tanggal Dua puluh enam bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh tiga, kami
yang bertanggung jawab di bawah ini :

Nama : apt. Etika Lutfi Fitriani, S.Farm

NIP : 19920504 202321 2 009
Jabatan : Staff UPTD Puskesmas Medang
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama :
NIP :
Jabatan : Staff UPTD Gudang Farmasi
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan obat produksi PT. MERSI kepada
PIHAK KEDUA dengan rincian obat terlampir.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat rangkap secukupnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Staff UPTD Puskesmas Medang Staff UPTD Gudang Farmasi

apt. Etika Lutfi Fitriani, S.Farm

NIP. 19920504 202321 2 009
Lampiran

Rekapitulasi Obat Recall produksi PT. Mersi

N Nama JUMLAH KEMASAN BATCH ED

o Obat/BMHP STOK
1. A11716 September 2024
Haloperidol 5mg 200
2. Haloperidol 5mg 200 A11077 Juli 2024

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Medang

Sulistyaningsih, S.Kep.Ns
NIP.19670919 199503 2 001