Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 7 BAAMANG TENGAH
AKREDITASI “A”.NSS:101140402024. NIS:100240. NPSN:30201306
Alamat : Jalan Cilik Riwut Km. 4,5 Perum Bukit Permai Sampit

SURAT KETERANGAN KESALAHAN PENULISAN IJAZAH


Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah terjadi kesalahan Nama pada Ijazah
dengan nomor Seri Ijazah

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Seharusnya :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Sesuai dengan yang tertera pada Akta Kelahiran pada yang bersangkutan.

Demikian surat keterangan ini di buat untuk diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 7 BAAMANG TENGAH
AKREDITASI “A”.NSS:101140402024. NIS:100240. NPSN:30201306
Alamat : Jalan Cilik Riwut Km. 4,5 Perum Bukit Permai Sampit

SURAT KETERANGAN KESALAHAN PENULISAN IJAZAH


Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah terjadi kesalahan penulisan tempat dan
tanggal lahir pada Ijazah dengan nomor Seri Ijazah

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Seharusnya :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Sesuai dengan yang tertera pada Akta Kelahiran pada yang bersangkutan.

Demikian surat keterangan ini di buat untuk diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 7 BAAMANG TENGAH
AKREDITASI “A”.NSS:101140402024. NIS:100240. NPSN:30201306
Alamat : Jalan Cilik Riwut Km. 4,5 Perum Bukit Permai Sampit

SURAT KETERANGAN KESALAHAN PENULISAN IJAZAH


Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah terjadi kesalahan Nama Ayah pada
Ijazah dengan nomor Seri Ijazah

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Seharusnya :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Sesuai dengan yang tertera pada Akta Kelahiran pada yang bersangkutan.

Demikian surat keterangan ini di buat untuk diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Anda mungkin juga menyukai