NO DOK.

: SPO-YMD-PUS-RTM-
STANDAR PROSEDUR 03
OPERASIONAL
TGL TERBIT : 02 - 01-2015

NO REVISI : 00
INFORMED CONSENT
HALAMAN : 1/1

Ditetapkan
DINAS KESEHATAN Kepala Bidang Pelayanan Medis
KABUPATEN SLEMAN Dinas Kesehatan

Dra. Dwi Andayani, Apt.

NIP 19631111 198911 2 001

Prosedur ini mencakup penentuan kasus yang memerlukan informed

RUANG LINGKUP
consent

Agar pasien yang mendapatkan tindakan dipastikan sudah ada

TUJUAN
persetujuan dari pasien atau keluarga pasien.

KEBIJAKAN Prosedur hanya berlaku pada pasien yang memerlukan tindakan.

1. Dokter Umum
2. Dokter Gigi
PETUGAS 3. Perawat Umum
4. Perawat Gigi
5. Bidan
ALAT 1. Kertas Informed Consent
2. Bolpoint

PROSEDUR 1. Informed consent dilakukan untuk pasien yang memerlukan

tindakan.
2. Rekam medik ditempel informed consent, pasien/keluarga
pasien tanda tangan pada Rekam Medik untuk
persetujuan/penolakan tindakan.
3. Kasus-kasus yang memerlukan informed consent adalah
sebagai berikut :
a. Kasus R Tindakan : jahit luka, injeksi, incisi/excisi,
pemasangan infus.nail extraction
b. Imunisasi bayi, dilakukan pada awal jadwal rangkaian
pemberian imunisasi dasar.
c. Kasus BP Gigi : pencabutan gigi
d. Kasus KIA : tindik, KB suntik diawal kunjungan, KB implant,
KB IUD, Imunisasi TT

REFERENSI Kebijakan Puskesmas

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Management Representative dan Kepala Dinas Kesehatan