K LINIK BERSALIN BUDI HARAPAN

Jl. Sultan Hasanuddin No. 52 Tolitoli Sulawesi Tengah, Kode Pos 94514
Telp. (0453) 22865 / 081387145396, e-mail budiharapan52@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK BERSALIN

BUDI HARAPAN TOLITOLI
NOMOR:

Tentang:
PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT PASIEN
DI KLINIK BERSALIN BUDI HARAPAN TOLITOLI

PENANGGUNG JAWAB KLINIK BERSALIN

BUDI HARAPAN TOLITOLI

Menimbang : a. bahwa untuk mencapai hasil pelayanan klinis yang optimal

dan sesuai harapan pasien, perlu adanya kesinambungan
pelayanan;

b. bahwa pemulangan pasien dan tindak lanjut merupakan

bagian dari kesinambungan pelayanan klinis;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

huruf a dan b, maka perlu ditetapkan dengan Keputusan
Penanggung Jawab Klinik Bersalin Budi Harapan tentang
Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien di Klinik Bersalin
Budi Harapan

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun

2004 tentang Kedokteran;

2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan;

3. Undang-Undang Republik Indoensia Nomor 38 Tahun 2014

tentang Keperawatan;

4. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2019

tentang Kebidanan;

5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017

Tentang Keselamatan Pasien;
 6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 09 Tahun 2014
Tentang Klinik;

7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor:

HK.01.07/MENKES/1186/2022 Tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK BERSALIN

BUDI HARAPAN TENTANG PEMULANGAN DAN TINDAK
LANJUT PASIEN

KESATU : Penanggung jawab tehadap pemulangan pasien atau rujukan ke

fasilitas Kesehatan lain adalah dokter penanggung jawab pasien
yaitu dokter umum yang bertugas di Klinik Klinik Bersalin Budi
Harapan dan sudah mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) di Klinik
Klinik Bersalin Budi Harapan sesuai dengan jadwal jaga rawat
inap;
KEDUA : Menetapkan Kriteria pemulangan pasien berdasarkan kesimpulan
oleh dokter penanggung jawab pasien, dari hasil pemeriksaan
anamnesa, fisik serta pemeriksaan penunjang, pasien dinyatakan
sudah mengalami perbaikan secara signifikan dan bisa menjalani
rawat jalan;
KETIGA : Pemulangan pasien dilakukan berdasarkan kriteria yang
ditetapkan oleh dokter yang bertanggung jawab terhadap pasien
untuk memastikan kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan
akan memperoleh tindak lanjut;
KEEMPAT : Sebelum pasien dipulangkan petugas harus membuat dan
memberikan resume medis yang berisikan :
0. Riwayat kesehatan, hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan
diagnostik
0. Indikasi pasien rawat inap, diagnosis dan kormobiditas lain
0. Prosedur tindakan dan terapi yang telah diberikan
KELIMA : instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien, termasuk
nomor kontak yang dapat dihubungi dalam situasi darurat;
Kebijakan mengenai Rencana pemulangan pasien di Klinik
 Bersalin Budi Harapan sebagaimana terlampir pada lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini;
KEENAM : Bila karena sesuatu hal pasien atau keluarga meminta pulang atas
permintaan sendiri, sedangkan berdasarkan hasil pemeriksaan
dokter, pasien belum diperbolehkan pulang, maka pasien tersebut
dipulangkan dengan kriteria APS (Atas Permintaan Sendiri) dan
pasien atau keluarganya harus menulis di blanko permintaan
pulang APS;
Menerapkan suatu prosedur rujukan ke fasilitas pelayanan
KEETUJUH : kesehatan yang lain apabila pasien rawat inap memerlukan
rujukan, serta prosedur alternatif apabila dikarenakan sesuatu hal
maka proses rujukan pasien yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan;
KEDELAPAN : Keputusan ini berlaku semenjak surat keputusan ini ditetapkan
dengan ketentuan bila ada kekeliruan akan dilakukan perubahan

Ditetapkan di : Tolitoli
Pada tanggal :
Penanggung Jawab Klinik Tulus Ayu

dr. Rosmina Sukadil, Sp.OG

 LAMPIRAN 1 :
SURAT KEPUTUSAN PENANGGUNG
JAWAB KLINIK TULUS AYU
NOMOR : 036/SK/TY.AM/I/2023
TANGGAL : 19 JANUARI 2023
TENTANG : PEMULANGAN DAN TINDAK
LANJUT PASIEN

KRITERIA PEMULANGAN PASIEN KLINIK TULUS AYU

A. RAWAT JALAN
Kriteria pemulangan pasien di rawat jalan:
1. Pasien dalam kondisi stabil
2. Tidak didapatkan tanda-tanda kegawatdaruratan
3. Prognosis baik
4. Mampu minum obat
5. Disarankan kontrol apabila obat habis
B. UGD
Kriteria pemulangan pasien UGD
1. Pasien dalam kondisi stabil GCS 456
2. Tidak didapatkan tanda gawat darurat yang mengancam jiwa
3. Prognosis pasien baik
4. Mampu minum obat dan mematuhi petunjuk dokter pemeriksa
5. Apabila terjadi tanda-tanda penurunankondisi segera kembali memeriksakan diri
6. Mampu kontrol habis obat
C. RAWAT INAP
Kriteria pemulangan pasien rawat inap
1. Pasien secara klinis sudah menunjukan tanda-tanda perbaikan, misalnya tidak
deman dalam waktu 24 jam tanpa pemberian obat antipiretik, GDS dalam
keadaan stabil, tensi dalam keadaan stabil, dehidrasi sudah teratasi, dsb
2. Pasien sudah bisa minum obat secara peroral
3. Tidak didapatan tanda-tanda kegawatdaruratan yang mengancam jiwa.
4. Kondisi pasien sudah stabil
5. Mampu kontrol apabila obat habis
D. VK
1. Ibu dalam kondisi yang stabil, misalnya kontraksi uterus bagus, keras,
perdarahan tidak aktif, BAK normal.
2. Tanda-tanda vital bagus
3. Ibu mampu minum obat secara peroral
4. Bayi: kondisi stabil, bayi sudah BAK dan BAB
5. Ibu dan keluarga mampu melakukan perawatan secara mandiri di rumah
6. Mampu kontrol apabila obat habis.

Penanggung Jawab Klinik Tulus Ayu

dr. Ida Ayu Made Alit Prajnyani, S.Ked