SURAT PERNYATAAN PELIMPAHAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ervina Aisyah Antyasna

NIK : 6474026507980004
Tempat/Tanggal Lahir : Bontang, 25-07-1998
Alamat : Jl. WR. Supratman, Gg. Permata, 3 No. 52, RT.058
Kel. Berbas Tengah, Kec. Bontang Selatan, Kota Bontang
(Pihak I)

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendirii selaku pemilik syah atas sebidang
tanah yang terletak di RT 02, Desa Suka Rahmat, Kecamatan Teluk Pandan, Kabupaten Kutai Timur,
Kalimantan Timur dengan rincian ukuran tanah : Panjang 17 Meter, Lebar 7 Meter, dengan Luas
119 Meter Persegi.

Nama : Sarwo Indah

NIK : 6474026508680003
Tempat/Tanggal Lahir : Mojokerto, 25-08-1968
Alamat : Jl. WR. Supratman, Gg. Permata, 3 No. 52, RT.058
Kel. Berbas Tengah, Kec. Bontang Selatan, Kota Bontang
(Pihak II)

Menerangkan bahwa pihak I (pertama) dengan ini telah melepaskan segala haknya atas tanah
yang tersebut di atas beserta semua bangunan-bangunan dan tanaman-tanaman yang terdapat
diatasnya kepada pihak II (kedua).

Demikian surat pelimpahan ini dibuat dengan kesadaran dari dua belah pihak dan surat
penyataan ini dapat digunakan dengan semestinya.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Ervina Aisyah Antyasna Sarwo Indah