PEMERINTAH KABUPATEN RAJA AMPAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN RAJA AMPAT

Jl. Jend. Basuki Rahmat Tlp. (0951) 3173358
Raja Ampat–Papua Barat Email: rsud04@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT ROHANI

NO : 812/592/SKK/RSUD-RA/IV/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini: dr. JOHANA IRENE ANELDA BONSAPIA
Adalah Dokter Pemerintah pada RSUD Waisai menerangkan bahwa

Nama : ANDRE SALMON LOPULALAN

Umur : 51 TAHUN
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Pekerjaaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : TANJUNG PERAK LR.4
Keperluan : PERMINTAAN SENDIRI
Telah diperiksa kesehatannya dengan hasil SEHAT ROHANI
SURAT KETERANGAN INI DI BUAT UNTUK PERSYARATAN CALON LEGISLATIF
DPRD PROVINSI PAPUA BARAT DAYA
Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 6 (enam) bulan, sejak tanggal
dikeluarkannya.

Dikeluarkan di : WAISAI
Pada Tanggal : 28 APRIL 2023

DOKTER PEMERINTAH

dr. JOHANA IRENE A. BONSAPIA

NIP. 198510252021042001
 PEMERINTAH KABUPATEN RAJA AMPAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN RAJA AMPAT
Jl. Jend. Basuki Rahmat Tlp. (0951) 3173358
Raja Ampat–Papua Barat Email: rsud04@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO : 812/592/SKK/RSUD-RA/IV/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini: dr. JOHANA IRENE ANELDA BONSAPIA
Adalah Dokter Pemerintah pada RSUD Waisai menerangkan bahwa:

Nama : ANDRE SALMON LOPULALAN

Umur : 51 TAHUN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : TANJUNG PERAK LR.4
Keperluan : PERMINTAAN SENDIRI
Telah diperiksa kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan:
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya
b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk a atau b tersebut
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat Kesehatan
e. Memenuhi syarat kesehatan untuk persyaratan PENDAFTARAN CALON
LEGISLATIF PROVINSI PAPUA BARAT DAYA
f. Menyatakan yang bersangkutan benar-benar “SEHAT”
Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 6 (enam) bulan, sejak tanggal
dikeluarkannya.

Dikeluarkan di : WAISAI
Pada Tanggal 28 APRIL 2023

DOKTER PEMERINTAH
Catatan:
Berat Badan : 70 Kg
Tinggi Badan : 170 Cm
Golongan Darah : “AB”
dr. JOHANA IRENE A. BONSAPIA
Visus NIP. 198510252021042001
Kanan : 6/6
Kiri : 6/6
ButaWarna : Normal
Telinga : Dalam Batas Normal
8