ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA IBU HALIMAH DENGAN MASALAH UTAMA ANSIETAS

DI DI DESA KEDUNGCANGKRING JABON SIDOARJO

Dosen Pembimbing: Dr. Lilik Ma’ rifatul Azizah, S.Kep.Ns.M.Kes

Oleh:
Nama : Tutut Rahayu
Nim : 202173039

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES BINA SEHAT PPNI MOJOKERTO
TAHUN AJARAN 2022
 LAPORAN PENDAHULUAN

I. TINJAUAN TEORI
A. Definisi Ansietas

Ansietas adalah perasaan ketakutan yang tidak memiliki penyebab yang jelas dan
tidak didukung oleh situasi,kecemasan dapat dirasakan oleh setiap orang jika mengalami
tekanan dan perasaan yang mendalam menyebabkan masalah kejiwaan dan berkembangan
dalam jangka panjang (Pardede, Simanjuntak & Manulu, 2020). Kecemasan merupakan
suatu respon psikologis maupun fisiologis individu terhadap suatu keadaan yang tidak
menyenangkan, atau reaksi atas situasi yang dianggap mengancam (Hulu & Pardede,
2016).Kecemasan merupakan suatu keadaan perasaan gelisah, ketidaktentuan, ada rasa takut
dari kenyataan atau persepsi ancaman sumber aktual yang tidak diketahui masalahnya
(Pardede & Simangunsong, 2020)
Ansietas merupakan keadaan emosi dan pengalaman subjektif individu. Keduanya
adalah energi dan tidak dapat diamati secara langsung. Seorang perawat menilai pasien
ansietas berdsarkan perilaku tertentu. Penting untuk diingat bahwa ansietas adalah bagian
dari kehidupan sehari-hari. Ansietas adalah dasar kondisi manusia dan memberikan
peringatan berharga. Bahkan kapsitas untuk menjadi ansietas diperlukan untuk bertahan
hidup. Selain itu, seseorang dapat tumbuh dari ansietas jika seseorang berhasil berhadapan,
berkaitan dengan, dan belajar dari menciptakan pengalaman ansieatas. (Stuart, 2016).
Ansietas adalah suatu perasaan takut akan terjadinya sesuatu yang disebabkan oleh
antisipasi bahaya dan merupak sinyal yang membantu individu untuk bersiap mengambil
tindakan menghadapi ancaman. Pengaruh tuntutan, persaingan, serta bencana yang terjadi
dalam kehidupan dapat membawa dampak terhadap kesehatan fisik dan psikologis. Salah
satu dampak psikologis yaitu ansietas atau kecemasan (Sutejo, 2018).

B. Etiology Ansietas
Ansietas dapat diekspresikan secara langsung melalui timbulnya gejala atau
mekanisme koping yang dikembangkan untuk menjelaskan ansietas (Stuart & suddent,
2017) yaitu :
1. Faktor predisposisi :
a. Faktor psikoanalitik, ansietas adalah konflik emosional yang terjadi antara dua
 elemen kepribadian Id dan superego. Id mewakili dorongan insting dan impuls
primitive seseorang, sedangkan superego mencermikan hati nurani seseorang
dan dikendalikan oleh norma-norma budaya seseorang. Ego atau aku, berfungsi
menengahi tuntutan dari dua elemen yang bertentangan dan fungsi ansietas
adalah mengikatkan ego bahwa ada bahaya.
b. Faktor interpersonal, bahwa ansietas timbul dari perasaan takut terhadap tidak
adanya penerimaan dan penolakan interposrnal. Ansietas juga berhubungan
dengan perkembangan trauma, seperti perpisahan dan kehilangan, yang
meninmbulkan kelemahan spesifik. Orang dengan harga diri rendah terutama
mudah mengalami perkembangan ansietas yang berat.
c. Faktor perilaku, ansietas merupakan produk frustasi yaitu segala sesuatu yang
menggangu kemampuan seseorang untuk mencapai tujuan yang diinginkan.
d. Kajian keluarga menunjukan bahwa ganguan ansietas biasanya terjadi dalam
keluraga. Gangguan ansietas juga tumpang tindih antara gangguan ansietas
dengan depresi
e. Kajian biologis menunjukan bahwa otak mengandung reseptor khusus untuk
benzodiasepin, obat-obatan yang meningkatkan neuro regulatory inhibisi asam
gama-aminobutirat (GABA), yang berperan penting dalam mekanisme biologis
yang berhubungan dengan ansietas. Selain itu, kesehatan umum individu dan
riwayat ansietas pada keluarga memiliki efek nyata predisposisi ansietas. Ansietas
mungkin disertai dengan gangguan fisik dan selanjutnya menurunkan
kemampuan individu untuk mengatasi stressor.

2. Faktor presipitasi
Stressor pencetus dapat berasal dari sumber internal dan eksternal. Stressor pencetus
dapat dikelompokan dalam dua kategori :
a. Ancaman terhadap intergritas fisik meliputi disabiltitas fisiologis yang akan
terjadi atau penurunan kemampuan untuk melakukan aktifitas hidup sehari-hari.
b. Ancaman terhadap sistim diri dapat membahayakan identitas, harga diri, dan
fungsi social yang terintregasi pada individal.
3. Tingkat Ansietas

Rentang Respon Ansietas (Struart, 2016) sebagai berikut :

 Rentan Respon ansietas

RESPON ADAPTIF RESPON MALADAPTIF

ANTISIPASI RINGAN SEDANG BERAT PANIK

Menurut (Stuart, 2016) mengidentifikasi tingkat ansietas dengan penjelasan efeknya,

yaitu :
a. Ansietas Ringan
Terjadi pada saat ada ketegangan dalam hidup sehari-hari. Selama ini seseorang
waspada dan lapang tersepsi meningkat, kemampuan seseorang untuk melihat,
medengar, dan menangkap dari sebelumnya. Jenis ansietas ini dapat memotivasi
belajar, menghasilkan pertumbuhan, dan meningkatkan kreativitas.
b. Ansietas Sedang
Terjadi ketika seseorang hanya berfokus pada hal yang penting saja dan lapang
persepsi menyempit. Sehingga kurang dalam melihat, mendengar, dan
menangkap. Seseorang memblokir area tertentu tetapi masih mampu mengikuti
perintah jika diarahkan untuk melakukannya.
c. Ansietas Berat
Terjadi ditandai dengan penurunan yang signifikan dilapang persepsi. Ansietas
jenis ini cenderung memfokuskan pada hal detail dan tidak berfikir tentang hal
lain. Semua perilaku ditunjukkan untuk mengurangi ansietas dan banyak arahan
yag dibutuhkan untuk focus pada area lain.
d. Panik
Panik dikaitkan dengan rasa takut dan terror. Pada sebagian orang yang
mengalami kepanikan tidak dapat melakukan hal-hal bahkan dengan arahan.
Gejala panic yang sering muncul adalah peningkatan aktivitas motorik,
penurunan kemampuan untuk berhubungan dnegan orang lain, persepsi yang
menyempit dan kehilangn pemikiran yang rasional. Tingkat ansietas ini tidak
 dapat bertahan tanpa batas waktu, karena tidak kompatibel dengan kehidupan.
Kondisi panic yang berkepanjangan akan mengakibatkan kelelahan dan kematian,
tetapi panic dapat diobati dengan aman dan efektif.

C. Gejala Klinis Ansietas

Keluhan yang sering dotemukan pada seseorang yang mengalami ansietas antara lain
sebagai berikut (Universitas Indonesia, 2016) :
1. Cemas, khawatir, firasat buruk, takut akan pikirannya sendiri, dan mudah
tersinggung.
2. Merasa tegang, tidak tenang, gelisah, dan mudah terkejut.
3. Takut sendirian,takut pada keramaian, dan banyak orang.
4. Gangguan pola tidur dan muncul mimpi menegangkan
5. Keluhan somatic, misalnya terjadi rasa sakit pada otot dan tulang, pendengaran
berdengung (tiritus, berdebar-debar, sesak napas, gangguan pencernaan,
gangguan perkemihan, dan sakit kepala)

D. Mekanisme Koping
Ketika pasien mengalami ansietas, individu menggunakan bermacam macam
mekanisme koping untuk mencoba mengatasinya. Dalam bentuk ringan ansietas
bentuk ringan ansietas dapat di atasi dengan menangis, tertawa, tidur, olahraga atau
merokok. Bila terjadi ansietas berat sampai panik akan terjadi ketidakmampuan
mengatasi ansietas secara konstruktif merupakan penyebab utama perilaku yang
patologis, individu akan menggunakan energy yang lebih besar untuk dapat mengatasi
ancaman tersebut.
Mekanisme koping untuk mengatasi ansietas adalah :
1. Reaksi yang berorientasi pada tugas (task oriented reaction) Merupakan
pemecahan masalah secara sadar yang digunakan untuk menanggulangi
ancaman stressor yang ada secara realistis yaitu:
a. Perilaku menyerang (Agresif) Biasanya digunakan individu untuk
mengatasi rintangan agar memenuhi kebutuhan.
b. Perilaku menarik diri Digunakan untuk menghilangkan sumber ancaman
baik secara fisik maupun psikologis.
c. Perilaku kompromi Digunakan untuk merubah tujuan yang akan dilakukan
 atau mengorbankan kebutuhan personal untuk mencapai tujuan.
2. Mekanisme pertahanan ego (Ego oriented reaction) Mekanisme ini membantu
mengatasi ansietas ringan dan sedang yang digunakan untuk melindungi diri dan
dilakukan secara sadar untuk mempertahankan keseimbangan. Mekanisme
pertahanan ego:
a. Disosiasi adalah pemisahan dari proses mental atau perilaku dari
kesadaran atau identitasnya.
b. Identifikasi (identification) adalah proses dimana seseorang untuk menjadi
yang ia kagumi berupaya dengan mengambil/meniru pikiranpikiran,
perilaku dan selera orang tersebut.
c. Intelektualisasi (intellectualization) adalah penggunaan logika dan
alasan yang berlebihan untuk menghindari pengalaman yang mengganggu
perasaannya.
d. Introjeksin (introjection) adalah suatu jenis identifikasi yang dimana
seseorang mengambil dan melebur nilai-nilai dan kualitas seseorang atau
suatu kelompok kedalam struktur egonya sendiri, berupa hati nurani,
contohnya rasa benci atau kecewa terhadap kematian orang yang dicintai,
dialihkan dengan cara menyalahkan diri sendiri.
e. Kompensasi adalah proses dimana seseorang memperbaiki penurunan citra
diri dengan secara tegas menonjolkan keistimewaan/kelebihan yang
dimilikinya. Penyangkalan (Denial) adalah menyatakan ketidaksetujuan
terhadap realitas dengan mengingkari realitas tersebut. Mekanisme pertahanan
ini adalah penting, sederhana, primitif.
f. Pemindahan (displacement) adalah pengalihan emosi yang semula
ditujukan pada seseorang/benda kepada orang lain/benda lain yang
biasanya netral atau kurang mengancam dirinya.
g. Isolasi adalah pemisahan unsur emosional dari suatu pikiran yang
menggangu dapat bersifat sementara atau berjangka lama.
h. Proyeksi adalah pengalihan buah pikiran atau impuls pada diri sendiri
kepada orang lain terutama keinginan, perasaan emosional dan motivasi
yang tidak dapat ditoleransi.
i. Rasionalisasi adalah mengemukakan penjelasan yang tampak logis dan
dapat diterima masyarakat untuk membenarkan perasaan perilaku dan
motif yang tidak dapat diterima.
 j. Reaksi formasi adalah pengembangan sikap dan pola perilaku yang ia
sadari yang bertentangan dengan apa yang sebenarnya ia rasakan atau
ingin dilakukan.
k. Regresi adalah kemunduran akibat stress terhadap perilaku dan merupakan
ciri khas dari suatu taraf perkembangan yang lebih dini.
l. Represi adalah pengenyampingkan secara tidak sadar tentang- tentang
pikiran, ingatan yang menyakitkan atau bertentangan ,dari kesadaran
seseorang merupakan pertahanan ego yang primer yang cenderung
diperkuat oleh mekanisme lain.
E. Pohon Masalah Ansietas

Effect Harga Diri Rendah Situasional

Core Problem ANSIETAS

Cause Koping Individu Tidak Efektif

( Sumber: Sutejo, 2016 )

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Faktor Predisposisi
Berbagai teori telah dikembangkan untuk menjelaskan asal ansietas
(Waryuningsih,2021) :
a. Teori Psikoanalitik
Ansietas adalah konflik emosional yang terjadi antara dua elemen
kepribadian, ID dan superego. ID mewakili dorongan insting dan impuls
primitif seseorang, sedangkan superego mencerminkan hati nurani
seseorang dan dikendalikan oleh norma- norma budaya seseorang. Ego
atau Aku, berfungsi menengahi hambatan dari dua elemen yang
bertentangan dan fungsi ansietas adalah mengingatkan ego bahwa ada
 bahaya
b. Teori Interpersonal
Ansietas timbul dari perasaan takut terhadap tidak adanya penerimaan dari
hubungan interpersonal. Ansietas juga berhubungan dengan
perkembangan, trauma seperti perpisahan dan kehilangan sehingga
menimbulkan kelemahan spesifik.Orang dengan harga diri rendah mudah
mengalami perkembangan ansietas yang berat.
c. Teori Perilaku
Ansietas merupakan produk frustasi yaitu segala sesuatu yang
mengganggu kemampuan seseorang untuk mencapai tujuan yang
diinginkan.Daftar tentang pembelajaran meyakini bahwa individu yang
terbiasa dalam kehidupan dininya dihadapkan pada ketakutan yng
berlebihan lebih sering menunjukkan ansietas pada kehidupan selanjutnya.
d. Kajian Keluarga
Menunjukkan bahwa gangguan ansietas merupakan hal yang biasa ditemui
dalam suatu keluarga.Ada tumpang tindih dalam gangguan ansietas dan
antara gangguan ansietas dengan depresi.
e. Kajian Biologis
Menunjukkan bahwa otak mengandung reseptor khusus benzodiazepine.
Reseptor ini mungkin membantu mengatur ansietas penghambat dalam
aminobutirik. Gamma neuroregulator (GABA) juga mungkin memainkan
peran utama dalam mekanisme biologis berhubungan dengan ansietas
sebagaimana halnya endorfin. Selain itu telah dibuktikan kesehatan umum
seseorang mempunyai akibat nyata sebagai predisposisi terhadap ansietas.
Ansietas mungkin disertai dengan gangguan fisik dan selanjutnya
menurunkan kapasitas seseorang untuk mengatasi stressor.

2. Faktor Presipitasi
Stressor pencetus mungkin berasal dari sumber internal atau eksternal. Stressor
pencetus dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori (Pratiwi, Widianti &
Solehati, 2017):
a. Ancaman terhadap integritas seseorang meliputi ketidakmampuan
fisiologis yang akan datang atau menurunnya kapasitas untuk melakukan
aktifitas hidup sehari- hari.
 b. Ancaman terhadap sistem diri seseorang dapat membahayakan identitas,
harga diri dan fungsi sosial yang terintegrasi seseorang.

3. Perilaku
Kecemasan dapat diekspresikan secara langsung melalui perubahan fisiologi dan
perilaku dan secara tidak langsung melalui timbulnya gejala atau mekanisme
koping dalam upaya melawan kecemasan. Intensitas perilaku akan meningkat
sejalan dengan peningkatan tingkat kecemasan.
a. Respon Fisiologis Terhadap Ansietas

Sistem Tubuh Respons

Kardiovaskuler  Palpitasi.
 Jantung berdebar.
 Tekanan darah meningkat dan denyut nadi menurun.
 Rasa mau pingsan dan pada akhirnya pingsan.
Pernafasan  Napas cepat.
 Pernapasan dangkal.
 Rasa tertekan pada dada.
 Pembengkakan pada tenggorokan.
 Rasa tercekik.
 Terengah-engah.
Neuromuskular  Peningkatan reflek.
 Reaksi kejutan.
 Insomnia.
 Ketakutan.
 Gelisah.
 Wajah tegang.
 Kelemahan secara umum.
 Gerakan lambat.
 Gerakan yang janggal.

Gastrointestina  Kehilangan nafsu makan.

 Menolak makan.
 Perasaan dangkal.
 Rasa tidak nyaman pada abdominal.
 Rasa terbakar pada jantung.
 Nausea.
 Diare
Perkemihan  Tidak dapat menahan kencing.
 Sering kencing.

Kulit  Rasa terbakar pada mukosa.

 Berkeringat banyak pada telapak tangan.
 Gatal-gatal.
 Perasaan panas atau dingin pada kulit.
 Muka pucat dan bekeringat diseluruh tubuh.

b. Respon Perilaku Kognitif

Sistem Respons
Perilaku  Gelisah.
 Ketegangan fisik.
 Tremor.
 Gugup.
 Bicara cepat.
 Tidak ada koordinasi.
 Kecenderungan untuk celaka.
 Menarik diri.
 Menghindar.
 Terhambat melakukan aktifitas.
Kognitif  Gangguan perhatian.
 Konsentrasi hilang.
 Pelupa.
 Salah tafsir.
 Adanya bloking pada pikiran.
 Menurunnya lahan persepsi.
 Kreatif dan produktif menurun.
 Bingung.
 Khawatir yang berlebihan.
 Hilang menilai objektifitas.
 Takut akan kehilangan kendali.
 Takut yang berlebihan.

Afektif  Mudah terganggu.

 Tidak sabar.
 Gelisah.
 Tegang.
 Nerveus.
 Ketakutan.
 Alarm.
 Tremor.
 Gugup.
  Gelisah

c. Sumber Koping
Individu dapat mengalami stress dan ansietas dengan menggerakkan
sumber koping tersebut di lingkungan. Sumber koping tersebut sebagai
modal ekonomok, kemampuan penyelesaian masalah, dukungan sosial dan
keyakinan budaya dapat membantu seseorang mengintegrasikan
pengalaman yang menimbulkan stress dan mengadopsi strategi koping
yang berhasil(Sulastri, Trilianto & Ermaneti,2019).

d. Mekanisme Koping
Ketika mengalami ansietas individu menggunakan berbagai mekanisme
koping untuk mencoba mengatasinya dan ketidakmampuan mengatasi
ansietas secara konstruktif merupakan penyebab utama terjadinya perilaku
patologis. Ansietas tingkat ringan sering ditanggulangi tanpa yang
serius.Tingkat ansietas sedang dan berat menimbulkan 2 jenis mekanisme
koping(Sumoked, Wowiling& Rompas, 2019) :
1) Reaksi yang berorientasi pada tugas, yaitu upaya yang disadari dan
berorientasi pada tindakan untuk memenuhi secara realitis tuntutan
situasi stres

2) Mekanisme pertahanan ego, membantu mengatasi ansietas ringan

dan sedang, tetapi jika berlangsung pada tingkat sadar dan
melibatkan penipuan diri dan distorsi realitas, maka mekanisme ini
dapat merupakan respon maladaptif terhadap stress.

B. Diagnosa Keperawatan
Adapun diagnosa yang biasanya muncul adalah :
1. Kecemasan
2. Koping Tidak Efektif
3. Ketidakberdayaan
4. Isolasi Sosial
5. Perubahan Proses Berfikir
C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
(SDKI) dan Kriteria Hasil (SIKI
(SLKI)
1 Ansietas Setelah dilakukan REDUKSI ANXIETAS
Penyebab : intervensi (I.09314)
a. Krisis situasional keperawatan Observasi
b. Kebutuhan tidak terpenuhi selama ..... x 24 jam  Identifikasi saat
c. Krisis maturasional maka ansietas tingkat anxietas
d. Ancaman terhadap konsep diri menurun berubah (mis.
e. Ancaman terhadap kematian dengan kriteria hasil : Kondisi, waktu,
f. Kekhawatiran mengalami 1. Verbalisasi stressor)
kegagalan kebingungan  Identifikasi
g. Disfmgsi sistem keluarga Menurun kemampuan
h. Hubungan orang tua anak-anak 2. Verbalisasi mengambil
tidak memuaskan khawatir keputusan
i. Faktor keturunan (tempramen, akibat kondisi
 Monitor tanda
mudah teragitasi sejak lahir) yang
anxietas (verbal dan
j. Penyalahgunaan zat dihadapi menurun
non verbal)
k. Terpapar bahaya lingkungan 3. Perilaku gelisah
(mis. Toksin, polutan, dan lain- menurun Terapeutik
lain) 4. Perilaku tegang  Ciptakan suasana
l. Kurang terpapar informasi Menurun terapeutik untuk
5. Keluhan pusing menumbuhkan
 Gejala dan Tanda Mayor Menurun kepercayaan
 Subjektif 6. Anoreksia  Temani pasien untuk
1. Merasa bingung menurun mengurangi
2. Merasa khawatir dengan akibat 7. Palpitasi menurun kecemasan , jika
dari 8. Diaforesis memungkinkan
3. Sulit bekonsentrasi menurun
 Pahami situasi yang
 Objektif 9. Tremor menurun
membuat anxietas
1. Tampak gelisah 10. Pucat menurun
2. Tampak tegang 11. Konsentrasi  Dengarkan dengan

3. Sulit tidur membaik penuh perhatian

 Gejala dan Tanda Mayor 12. Pola tidur  Gunakan pedekatan

  Subjektif membaik yang tenang dan
1. Mengeluh pusing 13. Frekuensi meyakinkan
2. Anoreksia pernapasan
 Motivasi
3. Palpitas Merasa tidak berdaya membaik
mengidentifikasi
 Objektif 14. Frekeunsi nadi
situasi yang memicu
1. Frekuensi napas meningkat Membaik
kecemasan
2. Frekuensi nadi meningkat 15. Tekanan darah
3. Tekanan darah meningkat membaik  Diskusikan

4. Diaforesis 16. Kontak mata perencanaan

5. Tremor membaik realistis tentang

6. Muka tampak pucat 17. Pola berkemih peristiwa yang akan

7. Suara bergetar membaik datang

8. Kontak mata buruk 18. Orientasi

 Edukasi
9. Sering berkemih membaik
 Jelaskan prosedur,
10. Berorientasi pada nmasa lalu
termasuk sensasi
yang mungkin
Kondisi klinis yang terkait :
dialami
1. Penyakit kronis progresif (mis,
 Informasikan secara
kanker, penyakit autoimun)
factual mengenai
2. Penyakit akut
diagnosis,
3. Hospitalisasi
pengobatan, dan
4. Rencana operasi
prognosis
5. Kondisi diagnosis penyakit
belum jelas  Anjurkan keluarga

6. Penyakit neurologis untuk tetap bersama

7. Tahap tumbuh kembang pasien, jika perlu

 Anjurkan melakukan
kegiatan yang tidak
kompetitif, sesuai
kebutuhan

 Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan
 persepsi

 Latih kegiatan
pengalihan, untuk
mengurangi
ketegangan

 Latih penggunaan
mekanisme
pertahanan diri yang
tepat

 Latih teknik
relaksasi

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
obat anti anxietas, jika
perlu

2 Koping Tidak Efekti Setelah dilakukan Dukungan Pengambilan

Keputusan
Penyebab : intervensi
1. Ketidakpercayaan keperawatan Tindakan :
kemampuan diri mengatasi selama ..... x 24 jam
Observasi :
masalah maka status koping
o Identifikasi persepsi
2. Ketidakadekuatan sisitem membaik
pendukung dengan kriteria hasil mengenai masalah

1. Kemampuan dan informasi yang

3. Ketidakadekuatan sistem
memenuhi peran memicu konflik
koping
sesuai usia
Terapeutik :
4. Ketidakteraturan atau 2. Perilaku koping
kekacauan lingkungan adaptif o Fasilitasi
5. Ketidakcukupan persiapan 3. Verbalisasi mengklarifikasi nilai
untuk menghadapi stresor kemampuan dan harapan yang
mengalami membantu membuat
 6. Disfungsi sistem keluarga masalah pilihan.
4. Verbalisasi o Diskusikan kelebihan
7. Krisis situasional
kelemahan diri dan kekurangan dari
8. Krisis maturasional 5. Aku aseptif setiap solusi
9. Kerentanan personalitas 6. Partisipasi sosial
o Fasilitasi melihat
7. Tanggung jawab
10. Ketidakpastian situasi secara realistik
diri
8. Orientasi realitas o Motivasi
 Gejala dan Tanda Mayor
9. Kemampuan menggunakan tujuan
 Subjektif membina keperewatan yang di

hubungan harapkan.
1. Mengungkapkan tidak
o Fasilitas pengambilan
mampu mengatasi masalah
keputusan secara
 Objektif berkolaborasi

o Hormati hak pasien

1. Tidak mampu memenuhi
untuk menerima atau
peran yang diharapkan
menolak informasi
(sesuai usia)
o Fasilitasi menjelakan
2. Menggunakan mekanisme
keputusan kepada
koping yang tidak sesuai
orang lain, jika perlu
 Gejala dan Tanda Minor
o Fasilitasi hubungan
antara pasien,
 Subjektif
keluarga, dan tenaga
1. Tidak mampu memenuhi kesehatan lainnya
kebutuhan dasar
Edukasi
2. Kekhawatiran kronis
o Informasikan
 Objektif
alternatif solusi
secara jelas
1. Penyalahgunaan zat
o Berikan informasi
2. Memanipulasi orang lain
yang diminta pasien
untuk memenuhi
 keinginanya sendiri
Kolaborasi
3. Perilaku tidak asertif
o Kolaborasi dengan
4. Partisipasi sosial kurang
tenaga kesehatan lain
Kondisi Klinis Terkait dalam menfasilitasi
pengambilan
1. Kondisi perwatan kritis keputusan
2. Attention
Deficit/Hyperacity Disorder

3. Gangguan perilaku

4. Oppositional Defiant
Disorder

5. Gangguan kecemasan
perpisahan

6. Delerium

7. Demensia

8. Gangguan amnestik

9. Intoksikasi zat

10. Putus zat

D. Implementasi
Implementasi adalah pengolahan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang
telah disusun pada tahap perencanaan. Pada implementasi ini terdiri dari tindakan
mandiri, saling ketergantungan atau kolaborasi dan tindakan rujukan/
ketergantungan. Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana
tindakan keperawatan. Sebelum melaksanakan tindakan yang sudah
direncanakan, perawat perlu memvalidasi dengan singkat apakah rencana
tindakan masih sesuai dan dibutuhkan pasien sesuai dengan kondisi saat ini
(Desmawati, 2019). Implementasi yang dilakukan pada pasien dengan ansietas
berupa role play strategi pelaksanaan tindakan keperawatan pada klien dengan
ansietas dan membuat strategi pelaksanaan tindakan keperawatan pada klien
dengan ansietas
1. Role Play Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan Pada Klien
Dengan Ansietas
a. Membuat strategi pelaksanaan (SP) berdasarkan rencana
pertemuan
Contoh SP pasien dan keluarga berdasarkan pertemuan :
1) SP 1 Pasien
a) Bina hubungan saling percaya dengan klien
 Mengucapkan salam terapeutik
 Menjelaskan tujuan interaksi dan membuat kontak
waktu, topik dan tempat
b) Tanyakan pada klien tentang situasi penyebab timbulnya
kecemasan
c) Tanyakan tanda-tanda kecemasan
d) Tanyakan apa yang biasa dilakukan untuk mengatasi
kecemasan
e) Ajarkan pasien teknik relaksasi untuk meningkatkan
kontrol dan rasa percaya diri :Tarik nafas panjang
f) Motivasi pasien melakukan teknik relaksasi setiap kali
anseitas muncul.
2) SP 2 Pasien
a) Bina hubungan saling percaya dengan klien
 Mengucapkan salam terapeutik
 Menjelaskan tujuan interaksi dan membuat kontak
waktu, topik dan tempat
b) Evaluasi kemampuan klien
c) Ajarkan pasien teknik dikstraksi untuk meningkatkan
kontrol diri dan mengurangi kecemasan - Melakukan hal
yang klien sukai
d) Menganjurkan klien memasukkan kedalam jadwal
 kegiatan harian
e) Motivasi pasien melakukan teknik distraksi stiap kali
ansietas muncul.
3) SP 3 Pasien
a) Bina hubungan saling percaya dengan klien
 Mengucapkan salam terapeutik
 Menjelaskan tujuan interaksi dan membuat kontak
waktu, topik dan tempat
b) Menjelaskan teknik relaksasi hipnotis 5 jari 3.
c) Evaluasi kemampuan klien
d) Memberi reinforcement positif
e) Menganjurkan klien memasukkan kedalam jadwal
kegiatan hariannya
4) SP 4 Pasien
a) Bina hubungan saling percaya dengan klien
 Mengucapkan salam terapeutik
 Menjelaskan tujuan interaksi dan membuat kontak
waktu, topik dan tempat
b) Mendiskusikan mengenai jadwal harian yang akan
dilakukan untuk meningkatkan kemampuan untuk
mengurangi kecemasan.
c) Beri motivasi klien untuk melakukan kegiatan sesuai
jadwal yang terlah dibuat.
d) Memberi reinforcement positif
5) SP 5 Pasien
a) Bina hubungan saling percaya dengan klien
 Mengucapkan salam terapeutik
 Menjelaskan tujuan interaksi dan membuat kontak
waktu, topik dan tempat
b) Mengevaluasi kegiatan yang diagendakan
c) Mengobservasi keadaan pasien
d) Memberi reinforcement positif
6) SP 6 Pasien
 a) Bina hubungan saling percaya dengan klien
 Mengucapkan salam terapeutik
 Menjelaskan tujuan interaksi dan membuat kontak
waktu, topik dan tempat
b) Mendiskusikan manfaat dan kerugian mengurangi
kecemasan
c) Menganjurkan klien untuk mengkonsultasikan perasaan
yang membuatnya cemas
d) Memberi reinforcement positif
7) SP 7 Pasien
a) Bina hubungan saling percaya dengan klien
 Mengucapkan salam terapeutik
 Menjelaskan tujuan interaksi dan membuat kontak
waktu, topik dan tempat
b) Evaluasi kegiatan harian pasien
c) Motivasi klien agar tetap semangat untuk mengurangi
kecemasannya
d) Memberi reinforcement positif
8) SP 8 Keluarga
a) Bina hubungan saling percaya dengan klien
 Mengucapkan salam terapeutik
 Menjelaskan tujuan interaksi dan membuat kontak
waktu, topik dan tempat
b) Mendiskusikan pentingnya peran keluarga sebagai
pendukung untuk mengatasi kecemasan
c) Mendiskusikan potensi keluarga untuk membantu klien
mengatasi kecemasn
d) Menjelaskan kepada keluarga klien tentang:
 Pengertian kecemasan
 Tanda dan gejala kecemasan
 Penyebab kecemasan
e) Latih keluarga cara merawat klien dengan kecemasan
9) SP 9 Keluarga
 a) Bina hubungan saling percaya dengan klien
 Mengucapkan salam terapeutik
 Menjelaskan tujuan interaksi dan membuat kontak
waktu, topik dan tempat
2. Evaluasi kemampuan keluarga
3. Melatih keluarga merawat langsung klien
4. Menyusun RTL keluarga/jadwal untuk merawat klien
10) SP 10 Keluarga
a) Bina hubungan saling percaya dengan klien
 Mengucapkan salam terapeutik
 Menjelaskan tujuan interaksi dan membuat kontak
waktu, topik dan tempat
b) Evaluasi kemampuan keluarga
c) Evaluasi kemampuan klien
d) Rencana tindak lanjut keluarga dengan follow up dan
rujukan
b. Membuat Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan pada
klien dengan Ansietas
SPTK pada klien dengan Ansietas :
1) Pertemuan ke-1
Hari/ Tanggal :
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
Data Subjektif:
 Klien mengatakan cemas dengan keadaannya.
 Klien mengatakan sulit tidur
 Klien mengatakan tidak nafsu makan
Data Objektif
 Klien terlihat kurang bersemangat
 TD 140/90 mmHg, RR: 135x/menit
2. Diagnosa Keperawatan Ansietas
3. Tujuan Tindakan Keperawatan
Tujuan Umum : mengatasi gangguan ansietas klien.
 Tujuan Khusus:
o Pasien mampu membina hubungan saling percaya
o Pasien mampu mengenal ansietas
o Pasien mampu mengatasi ansietas melalui teknik relaksasi
o Pasien mampu memperagakan dan menggunakan teknik relaksasi untuk
mengatasi ansietas
4. Tindakan Keperawatan
a) Membina hubungan saling percaya perlu dipertimbangkan agar pasien merasa
aman dan nyaman saat berinteraksi
b) Tindakan yang harus dilakukan dalam membina hubungan saling percaya adalah
1) Mengucapkan salam terapeutik
2) Berjabat tangan
3) Menjelaskan tujuan interaksi
4) Mempakat kontrak (topik, waktu, tempat, tujuan) setiap kali bertemu pasien
c) Membantu pasien mengenal ansietas :
1) Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan menguraikan perasaannya
2) Bantu pasien menjelaskan situasi yang menimpaklkanansietas
3) Bantu pasien mengenal penyebab ansietas
4) Bantu pasien menyadari perilaku akibat ansietas
5) Mengajarkan pasien teknik relaksasi untuk meningkatkan kontrol dan rasa
percaya diri : pengalihan situasi
B. Strategi Komunikasi
1. Fase Orientasi
a) Salam Terapeutik “Assalamu’alaikum, Selamat sore Bu! Perkenalkan pak
nama saya perawat A Saya adalah perawat yang bertugas pagi ini. Nama ibuk
siapa?” “ibu senangnya dipanggil apa?”
b) Evaluasi/validasi “Bagaimana perasaan Ibu hari ini? semalam tidurnya
nyenyak?
c) Kontrak :
 Topik “Bagaimana jika sekarang kita berbincang-bincang tentang
kecemasan dan latihan cara mengontrol cemas dengan latihan relaksasi”
Waktu “Berapa lama ibu punya waktu untuk berbincang-bincang dengan
saya? Bagaimana kalau 15 menit saja”
  Tempat “Dimana ibu mau berbincang-bincang dengan saya? Ya sudah,
Bagaimana jika diruangan ini saja kita berbincang- bincang”
 Tujuan “Agar ibu dapat mengetahui kecemasan yang dirasakan dan cara
mengatasinya”
2. Fase Kerja “Sekarang coba ibu ceritakan apa yang ibu rasakan saat ini ” Coba
Ibu ceritakan pada saya” Ouw jadi ibu merasa takut jika gula darah ibu naik
dan, hal itu yang membuat ibu cemas. Yang perlu Ibu ketahui adalah saat ini
ibu berada pada tingkat kecemasan yang sedang. Untuk itu, Ibu perlu
melakukan terapi disaat ibu merasakan perasaan cemas yang berat. Terapi ini
akan membantu menurunkan tingkat
kecemasan Ibu. Bagaimana kalau sekarang kita coba mengatasi kecemasan ibu
dengan latihan relaksasi dengan cara tarik nafas dalam, ini merupakan salah
satu cara untuk mengurangi kecemasan yang ibu rasakan” Bagaimana kalau
kita latihan sekarang, Saya akan lakukan, ibu perhatikan saya, lalu ibuk bisa
mengikuti cara yang sudah saya ajarkan. Kita mulai ya bu. Silahkan duduk
dengan posisi seperti saya. Pertama, ibu tarik nafas dalam perlahan-lahan,
setelah itu tahan nafas dalam hitungan tiga setelah itu ibu hempaskan udara
melalui mulut dengan meniup udara perlahan-lahan. Sekarang coba ibu
praktikkan “Bagus sekali, ibu sudah mampu melakukannya. ibu bisa
melakukan latihan ini selama 5 sampai 10 kali sampai ibu merasa relaks atau
santai. Selain cara tersepakt untuk mengatasi kecemasan ibu, ibu bisa
melakukan dengan metode pengalihan yaitu dengan ibu melepas kecemasan
dengan tertawa, berolahraga, menulis kecemasan ibu disepakah kertas,
bersantai seperti jalan-jalan atau ibu juga bisa mengatasinya dengan
mendengarkan musik.
C. Fase Terminasi
1. Evaluasi Subyektif Bagaimana perasaan ibu setelah kita ngobrol tentang masalah
yang ibu rasakan dan latihan relaksasi? Obyektif Coba ibu ulangi lagi cara yang
sudah kita pelajari.
2. Rencana Tindak Lanjut (RTL) “Jam berapa ibu akan berlatih lagi melakukan
cara ini?” Mari, kita masukkan dalam jadwal harian ibu. Jadi, setiap ibuk merasa
cemas, ibu bisa langsung praktikkan cara ini”
3. Kontrak yang akan datang
  Topik
“Cara yang kita praktikkan tadi baru mengurangi sedikit kecemasan yang ibu
rasakan, bagamana jika kita latihan kembali besok pak? Jangan lupa ibu
mencoba teknik yang lain untuk mengurangi kecemasan ibu ya”
 Waktu
“Bagaimana kalau kita latihan cara yang kedua ini besok, nanti jam 12.00.
Berapa lama ibu punya waktu untuk berbincang-bincang dengan saya nanti?
Bagaimana kalau 20 menit saja”
 Tempat
“Dimanaibuk akan latihan dengan saya nanti? Ya sudah, bagaimana kalau
nanti kita melakukannya disini saja”
2) Pertemuan ke-2
Hari/ Tanggal :
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
Data Subjektif:
Klien mengatakan cemas dengan keadaannya yang tidak membaik
dan masih sulit tidur dan tidak nafsu makan.
Data Objektif
Klien terlihat kurang bersemangat
2. Diagnosa Keperawatan Ansietas
3. Tujuan Tindakan Keperawatan Klien dapat mengurangi rasa cemasnya
4. Tindakan Keperawatan
a) Mendiskusikan kegiatan yang biasa klien lakukan untuk mengurangi rasa
cemas
b) Mengajarkan teknik distraksiuntukmengurangi kecemasan
B. ORIENTASI
1. Salam terapeutik
“Selamat pagi Ibu. Masih ingat saya kan?”
3. Evaluasi/validasi
“Bagaimana perasaan Ibu sekarang ini? Ibu masih merasa cemas?”
4. Kontrak
 Topik
 “Melanjutkan pertemuan yang pagi tadi dan sesuai kesepakatan kita,
sekarang ini kita akan bercakap-cakap dan berlatih cara lain untuk
mengurangi rasa cemas Ibu. Tujuannya, agar Ibu dapat lebih optimal
untuk mengontrol diri apabila perasaan cemas itu muncul kembali.
Bagaimana Bu, apakah Ibu bersedia?”
 Waktu
“Tidak lama kok Bu, kurang lebih 15 menit.”
 Tempat
“Baiklah, tempatnya di ruanganini saja ya Bu.”
 Kerja: (langkah-langkah tindakan keperawatan)
“Bagaimana Bu sudah dipraktikkan lagi teknik napas dalam yang kita
lakukan kemarin? Apakah hal tersebut dapat mngurangi rasa cemas
Ibu? Nah, selain teknik napas dalam ada cara lain untuk mengurangi
rasa cemas yang Ibu rasakan. Sebelumnya kalau saya boleh tahu Ibu
senangnya melakukan kegiatan apa? Oh jadi Ibu suka menyulam dan
membaca majalah? Baiklah kalau begitu Ibu dapat melakukan
kegiatan-kegiatan tersebut untuk mengalihkan rasa cemas yang Ibu
rasakan. Dengan melakukan hal-hal yang Ibu sukai, rasa cemas yang
Ibu rasakan bisa berkurang.”
C. TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
 Evaluasi subjektif
“Bagaimana perasaan Ibu setelah kita bercakap-cakap dan berlatih
teknik lain untuk mengurangi rasa cemas?”
 Evaluasi objektif
“Coba Ibu sebutkan cara apalagi yang dapat Ibu lakukan untuk
mengatasi rasa cemas Ibu?”
Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil
tindakan yang telah dilakukan)
“Baiklah Bu, mulai sekarang jika Ibu merasa gelisah Ibu dapat
melakukan teknik napas dalam dan juga bisa melakukan hal-hal yang
Ibu sukai untuk mengurangi rasa cemas tersebut.”
2. Kontrak yang akan datang
  Topik
“Tidak terasa 15 menit sudah berlalu ya, Bu. Besok saya akan kesini lagi
untuk melihat perkembangan kondisi kesehatan Ibu.”
 Waktu
“Kira-kira saya akan mengunjungi Ibu seperti pagi tadi pukul 09.00.”
 Tempat
“Tempatnya disini saja ya, Bu. Kalau begitu saya permisi dulu. Selamat
pagi
3) Pertemuan ke-3
Hari/ Tanggal :
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
a. Klien mengatakan sulit tidur
b. Klien mengatakan tidak nafsu makan
c. Klien masih sulit berkonsentrasi
2. Tujuan
a. Membina hubungan saling percaya perlu dipertimbangkan agar
pasien merasa aman dan nyaman saat berinteraksi
b. Pasien mampu memperagakan tehnikhypnosis 5 jari untuk
mengurangi kecemasannya
3. Tindakan Keperawatan
a. Mengucapkan salam terapeutik
b. Berjabat tangan
c. Evaluasi/validasi
d. Membuat kontrak (topik, waktu, tempat, tujuan). Menjelaskan cara
teknik relaksasi hipnotis 5 jari dan Membantu pasien
mempraktikkan teknik relaksasi hipnotis 5 jari
B. Strategi Komunikasi
1. Fase Orientasi
a. Salam Terapeutik
“Selamat pagi ibu”
 Evaluasi/validasi
“Bagaimana perasaan ibu pagi ini? Apakah ibu masih gelisah
 dan tidak bisa tidur? Apakah yang kemaren saya ajarkan sudah
di praktekkan dalam jadwal harian ibu? Nah kalau sudah coba
di praktikkan kembali ya. Bagus bu”
 Kontrak : Topik, Waktu, Tempat
“Baiklah bu, bagaimana kalau sekarang kita berbincang-bincang
tentang perasaan yang ibu rasakan? Dan saya akan mengajarkan
ibu teknik relaksasi hipnotis 5 jari untuk menghilangkan rasa
gelisah ibu. Kita akan berbincang-bincang selama 30 menit.
Kita akan lakukan disini saja ya bu.”
d. Tujuan “Tujuan perbincangan kita hari ini adalah agar ibu
mengetahui cara untuk menghilangkan rasa gelisah ibu dengan
teknik relaksasi hipnotis 5 jari dan ibu dapat mempraktekkan
ketika rasa gelisah ibu datang kembali.”
2. Fase Kerja
“Tadi ibu katakan, ibu merasa gelisah, tidak bisa tidur, coba ibu ceritakan
lebih lanjut tentang perasaan ibu, kenapa ibu tidak bisa tidur, apa yang
ibu pikirkan? Ooouh jadi ibu masih cemas dengan gula darah ibu.
sekarang saya akan mengajarkan ibu teknik relaksasi degan cara hipnotis
5 jari. Kita mulai ya bu. Ibu pejamkan mata ibu, nah sekarang sentuh jari
telunjuk ibu dengan jempol ibu, sekarang bayangkan pada saat
ibu sedang bahagia. Sekarang sentuh jari tengah ibu, bayangkan saat ibu
bersama orang yang ibu sayangi/cintai, sekarang sentuh jari manis ibu,
bayangkan ketika ibu di puji oleh seseorang, dan sekarang sentuh jari
kelingking ibu, bayangkan tempat yang paling indah yang pernah di
kunjungi. Ibu, coba ulangi lagi cara teknik hipnotis 5 jari yang sudah kita
pelajari tadi. Wah bagus sekali, mari kita masukkan dalam jadwal harian
ibu. Jadi, setiap ibu merasa cemas, ibu bisa langsung praktikkan cara ini,
dan bisa melakukannya lagi sesuai jadwal yang telah kita buat.”
3. Fase Terminasi
1) Evaluasi
 Subyektif
“Bagaimana perasaan ibu setelah kita berbincang bincang
tentang masalah yang ibu rasakan dan latihan mempaktekkan
 teknik relaksasi hipnotis 5 jari?”
 Obyektif
“Nah, coba ibu praktikkan kembali apa yang telah saya ajarkan
tadi. Bagus, ternyata ibu masih ingat apa yang telah saya
ajarkan.”
2) Rencana Tindak Lanjut (RTL)
“Saya harap apa yang tadi saya ajarkan kepada ibu, ibu dapat
mempraktekkan kembali dan jangan lupa untuk memasukannya
dalam jadwal kegiatan harian ya bu.”
3) Kontrak yang akan datang
Topik, Waktu, Tempat
“Ibu sudah tidak terasa sudah 30 menit kita berbincang-bincang.
Latihan relaksasi ini adalah cara ke-3 yang bisa digunakan untuk
mengatasi kecemasan atau ketegangan ibu, masih ada cara ke-4
yaitu dengan melakukan pendekatan spiritual, bagaimana kalau
kita latihan cara yang ke 4 ini nanti siang, jam berapa bu? Seperti
biasa jam 12 siang ya dikamar ibu? Masih ada yang mau
ditanyakan atau tidak bu? Baiklah kalau tidak ada saya pamit
dulu. Terimakasih atas waktunya.”

E. Evaluasi
Evaluasi adalah tahap terakhir dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
menilai hasil akhir dari seluruh tindakan keperawatan yang telah dilakukan
(Bararah & Jauhar, 2013). Evaluasi pada pasien dengan ansietas sebagai berikut :
Nama pasien :
Ruangan :
Petunjuk pengisian :
1. Beri tanda ( V ) jika pasien mampu melakukan kemampuan dibawah ini
2. Tulis tanggal setiap dilakukan supervise

No Kemampuan Tanggal
A Pasien
1 Menyebutkan penyebab ansietas, tanda dan
gejala, dan penyebab timbulnya kecemasan
2 Mampu mendemonstrasikan teknik relaksasi
untuk meningkatkan kontrol dan rasa
 percaya diri :Tarik nafas panjang
3 Mampu mendemonstrasikan teknik
dikstraksi untuk meningkatkan kontrol diri
dan mengurangi kecemasan; melakukan hal
yang klien sukai
4 Mampu mendemonstrasikan teknik relaksasi
hipnotis 5 jari
5 Mendiskusikan mengenai jadwal harian
yang akan dilakukan untuk meningkatkan
kemampuan untuk mengurangi kecemasan.
6 Mendiskusikan mengenai perasaan yang
membuatnya cemas

B Keluarga
1 Mendiskusikan pentingnya peran keluarga
sebagai pendukung untuk mengatasi
kecemasan
2 Menyebutkan tiga cara merawat pasien
ansietas (memberikan pujian, menyediakan
fasilitas untuk pasien, dan melatih pasien
melakukan kemampuan
3 Mampu mempraktekkan cara merawat
pasien
4 Melakukan follow up sesuai rujukan
 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA PASIEN
Nama : Ny. E
Umur : 60 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Status Pernikahan : Janda cerai
Alamat : Desa Kedungcangkring Jabon Sidoarjo
Tanggal Pengkajian : 10 juli 2022

B. KELUHAN UTAMA
Pada saat pengkajian, Ny. E mengatakan sangat cemas dan takut dengan
kondisinya.klien saat ini, beliaunya mengatakan pandangannya kabur, setiap malam
tidak bisa tidur terdapat luka di jari tengah kaki kirinya dan terasa cekot-cekot.

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1) Provocative/ palliative
a. Apa penyebabnya: Riwayat Hipertensi dsn DM diketahui sudah 5 tahun
dapat memicu terjadinya pandangannya kabur, sulit tidur, luka dan terasa
cekot-cekot di kakinya.
b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Klien hanya melakukan tirah baring
dan diam diri dikamar
2) Quantity/ quality
1. Bagaimana dirasakan: Ny. E mengatakan pandangannya kabur Ny. E
sangat cemas dengan keadaannya
2. Bagaimana dilihat: Klien tampak terbaring lemah.
3) Region
1. Dimana lokasinya: Ny.E mengalami nyeri cekot-cekot di jari kaki kiri dan
pandangan kabur
 2. Apakah menyebar: Nyeri yang dirasakan Ny E.tidak menyebar.
4) Severity
Klien mengatakan bahwa kondisinya saat ini sangat mengganggu aktivitasnya.

D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami Ny.E mengatakan bahwa Keluarga Ny E mengidap
penyakit Hipertensi dan kencing manis ( DM )
2. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan Ny E. Mengatakan pernah berobat
kerumah sakit dan puskesmas tetepi semenjak 1 tahun ini sejak anak satu-satunya
hamil dan melahirkan tidak perna kontrol ke RS maupun ke puskesmas
3. Pernah dirawat/ di operasi Keluarga mengatakan Ny. E pernah mendapat MRS di
RSUD bangil dengan DM dan TBC 4 tahun yang lalu, perna MRS di RSUD
sidoarjo dengan DM dan Hipertensi 2 tahun yang lalu
4. Lama dirawat Keluarga mengatakan Ny. E pernah dirawat selama 1 minggu di
RSUD Bangil dan RSUD sidoarjo
5. Alergi Ny. E mengatakan tidak memiliki riwayat alergi.
6. Imunisasi Klien mengatakan tidak mengingat riwayat imunisasinya.
7. Pada masa mudahnya Ny. E suka makan yang manis-manis dan jarang melakukan
Olah raga waktumya di habiskan jualan di Pasar di surabaya mulai pagi sampai
sore hari.
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Orangtua Ny. E memiliki riwayat penyakit keturunan hipertensi
2) Saudara kandung Kakak kandung Ny. E juga memiliki riwayat Hipertensi.
3) Penyakit keturunan yang ada Ny. E mengatakan memiliki penyakit keturunan
yaitu hipertensi sedangkan diabetnya karena kesalahan tidak bisa menjaga pola
makannya semasa mudahnya.
4) Anggota keluarga yang meninggal Ny.E mengatakan Kedua orangtua dari klien
sudah lama meninggal.
5) Penyebab meninggal Ny. E mengatakan penyebab kedua orangtuanya meninggal
karena Hipertensi.
F. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
1) Pesepsi klien tentang penyakitnya
Klien mengatakan kondisi yang dirasakan saat ini sangat mengganggu
aktivitasnya.
 2) Konsep diri
a. Gambaran diri : Ny.E mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya.
b. Ideal diri : Ny.E memiliki kemauan untuk sembuh dan bisa beraktivitas
seperti biasa.
c. Harga diri : Ny.E merasa diperhatikan oleh anaknya.
d. Peran diri : Ny.E berperan sebagai ibu bagi anak mereka
e. Identitas diri : selama sakit, sebagian besar aktivitas klien dibantu oleh
anaknya
f. Keadaan emosi Klien kadang-kadang tidak bisa menahan emosinya.
g. Hubungan sosial
1) Orang yang berarti : orang yang berarti bagi klien adalah anak
Hubungan dengan keluarga : hubungan klien dengan keluarga baik.
2) Hubungan dengan orang lain : hubungan klien dengan orang lain
yaitu tetangga cukup baik
3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : ada hambatan
dalam berhubungan dengan penurunnya jarak pndang
h. Spiritual
1) Nilai dan keyakinan : klien beragama Islam dan dalam kehidupan
sehari-hari klien melakukan aktivitas sesuai dengan ajaran agama dari
keyakinannya.
2) Kegiatan ibadah : klien melakukan ibadah sesuai ajaran dan
keyakinannya dengan melaksanakan shalat 5 kali sehari semalam.

G. STATUS MENTAL
1) Tingkat kesadaran: compos mentis
2) Penampilan: Ny.E tampak sedikit berantakan
3) Pembicaraan: Ny.E berbicara lambat
4) Alam perasaan: sedih
5) Afek: stabil
6) Interaksi selama wawancara: Selama wawancara kontak mata Ny.E tidak fokus
kadang-kadang mencari sumber suara

H. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Tampak agak lemah, Compos mentis
 a. Tanda-tanda vital
1) Suhu tubuh : 36,5°C
2) Tekanan darah : 150/100 mmHg
3) Nadi : 76x/menit
4) Pernafasan : 24x/menit
5) Skala nyeri : 4 (1-10)
6) TB : 155 cm
7) BB : 47 kg

b. Pemeriksaan Head to toe

1) Kepala : simetris, rambut tampak sedikit berantakan, bersih, tidak
bau, wajah simetris tampak sedikit lesuh, mulut bau dan mukosa
tampak kering, Mata kesimetrisan : kedua bola mata memiliki
ukuran yang sama Palpebra merah muda dan lembab Konjungtiva
dan sclera : merah muda dan sclera putih Pupil : isokor dan terdapat
bercak putih seperti katarak, Visus : Ny. E masih mampu melihat
jarak 100 meter dan bola mata dapat digerakkan kekiri dan kekanan.
2) Pemeriksaan integument : Kebersihan : kulit tampak bersih, kulit
integument terasa dingin jika diraba, warna kulit sawo matang turgor
kulit bersih, terdapat edema dan luka ulkus di jari tengah kaki kiri,
Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit, kulit tampak
bersih, Pemeriksaan muskuloskeletal/ ekstremitas (kesimetrisan,
kekuatan otot, edema) : Otot tampak simetris, Fungsi motorik Klien
berjalan pelan, Fungsi sensorik Klien dapat merasakan sentuhan,
getara, GDS 467 mg/dl.
I. POLA KEBIASAAN SEHARI - HARI
1. Pola makan dan minum
a) Frekuensi makan/ hari : klien biasa makan 2-3 kali sehari
b) Nafsu/ selera makan : Nafsu makan klien berkurang
c) Nyeri ulu hati : nyeri ulu hati pada Ny.E tidak ada
d) Alergi : Ny.E tidak memiliki riwayat alergi
e) Mual dan muntah : klien tidak mual dan muntah
f) Waktu pemberian makan : pagi(jam 8), siang(jam 13), malam( jam 19)
g) Jumlah dan jenis makan : hanya 3 sendok makan
 h) Waktu pemberian cairan/ minum : waktu pemberian cairan tidak dapat
ditentukan waktu pemberiannya oleh Ny.E tergantung kapan merasa haus.
i) Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah):Ny.E tidak
memiliki masalah atau kesulitan dalam menelan dan dalam mengunyah
makanan klien mempunyai masalah karena giginya banyak yang lubang dan
lepas.
2. Perawatan diri/ personal hygine
a) Kebersihan tubuh : Ny.E tampak bersih dan rapi.
b) Kebersihan gigi dan mulut : mulut bersih klien rajin membersihkan
c) kuku kaki dan tangan : kuku kaki dan tangan Ny.E tampak bersih dan
panjang
3. Pola kegiatan/ aktivitas
a) Uraian aktivitas klien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian
dilakukan secara mandiri,sebahagian atau total: Ny.E dapat melakukan
aktivitasnya dengan mandiri dan kadan – kadan di bantu anaknya.
b) Uraian aktivitas ibadah klien selama sakit : Selama masa perawatan klien
tampak melaksanakan kegiatan ibadah shalat dan berdoa.
4. Pola eliminasi
Tidak ada masalah dalam elminasi bab dalam batas normal kalau bak Ny. E
sering mengalami poli uri ( sering kencing) tergantung dengan kadar gulanya
semakin tinggi sering kencing terutama malam hari.
5. Upaya mengatasi masalah : Minum obat apa adanya yang dibelikan oleh anaknya
dari apotik
6. Mekanisme kopinng Saat ada masalah klien terkadang memendam masalahnya
apabila kita tidak terlebih dahulu untuk bercerita karena tidak ingin merepotkan
anaknya.
II. INTERVENSI

No Analisa Data Etiologi Masalah

keperawatan
1 Data subyektif : Hiperglikemia Ansietas
 Ny. E mengatakan sangat
cemas dengan kondisinya saat
Serbital meningkat
ini.
 Ny. E mengatakan perasaan
saya gelisah Gangguan pada
retina
 Ny.E mengatakan sering
berkemih terutama malam hari
 Ny. E merasa tidak mau Retinanoglokopari/
merepotkan anak satu-satunya Katarak
 Ny. E pandangannya terasa
kabur
Gangguan aktifitas
 Ny. E mengatakan kondisi yang
dirasakan saat ini sangat
cemas
mengganggu aktivitasnya.

Data obyektif:
 Klien tampak gelisah
 Klien tampak pucat
 Klien sering mondar-mandir
 TD:150/100mmHg
 Klien sering bertanya kepada
perawat mengenai kondisinya
 GDS 467 mg/dl.


2 Data subektif
 Ny.E mengatakan sering
 berkemih terutama malam hari
 Klien mengatakan nyeri pada
bagian kaki kiri terasa cekot-
cekot
 Klien mengatakan terdapat
luka ulkus di bagian jari kaki
kiri.
 Data obyektif:
 3. Posisi untuk menahan nyeri
 4. Gangguan tidur (mata sayu,
tampak
 capek, gerakan menyeringai,
gelisah

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

IV. IMPLEMENTASI
V. EVALUASI