MENILAI SKALA NYERI

1. NIPS (Neonatal Infants Pain Scale)

Digunakan pada anak usia kurang dari 1 tahun.
Parameter Temuan Nilai
Ekspresi wajah Santai 0
Meringis 1
Menangis Tidak menangis 0
Merengek 1
Menangis kuat 2
Pola bernafas Santai 0
Perubahan bernafas 1
Tangan Santai 0
Fleksi/ ekstensi 1
Kaki Santai 0
Fleksi/ ekstensi 1
Kepekaan terhadap Tertidur/ bangun 0
rangsangan Rewel 1
Pada bayi premature, ditambahkan 2 parameter lain yaitu Heart Rate dan Saturasi
Oksigen
Heart Rate 10% dari baseline 0
11-20% dari baseline 1
>20% dari baseline 2
Saturasi Oksigen Tidak diperlukan 0
oksigen tambahan
Penambahan oksigen 1
diperlukan
Penilaian:
0 = tidak nyeri
1-2 = nyeri ringan
3-4 = nyeri sedang
>4 = nyeri berat

2. FLACC (Faces, Legs, Activity, Cry, Consolability)

untuk anak 1 sampai 6 tahun.
KATEGORI PARAMETER
0 1 2
Wajah/ Faces Tidak ada ekspresi Sesekali meringis Sering cemberut,
tertentu atau atau mengerutkan rahang ditarik, dagu
senyum kening tidak tertarik
Kaki / Legs Normal posisi atau Tidak nyaman, Menendang, atau
 santai gelisah, tegang kaki disusun
Aktivitas / Berbaring dengan Menggeliat, Melengkung, kaku
Activity tenang, posisi menggeser, maju
normal, bergerak mundur, tegang
dengan mudah
Menangis / Tidak ada teriakan Erangan atau Menangis terus
Cry (terjaga atau rengekan keluhan teriakan atau isak
tertidur) sesekali tangis, sering
mengeluh
Konsolabilitas Konten, santai Diyakinkan oleh Sulit kenyamanan
/ menyentuh sesekali, atau sedang
Consolability memeluk berbicara,
distractable
Cara menilai: skor dari kelima item dijumlahkan
Nilai 1-3 termasuk nyeri ringan
Nilai 4-6 termasuk nyeri sedang
Nilai 7-10 termasuk nyeri berat

3. COMFORT SCALE
untuk penilaian sedasi dan nyeri bisa untuk bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat
intensif/ kamar operasi/ ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai dengan VAS
(Visual
Analougue Scale), Numeric Scale, maupun Wong-
Baker

KATEGORI SKOR
KEWASPADAAN 1- tidur pulas/ nyenyak
2- tidur kurang nyenyak
3- gelisah
4- sadar sepenuhnya dan waspada
5- hiper alert
KETENANGAN 1- tenang
2- agak cemas
3- cemas
4- sangat cemas
5- panik
DISTRESS 1- tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk
PERNAPASAN 2- respirasi spontan dengan sedikit/ tidak ada respon
terhadap ventilasi
3- kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap
ventilasi
4- sering batuk, terdapat tahanan/ perlawanan terhadap
ventilator
5- melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus
menerus/ tersedak
MENANGIS 1- bernapas dengan tenang, tidak menangis
2- terisak-isak
3- meraung
 4- menangis
5- berteriak
PERGERAKAN 1- tidak ada pergerakan
2- kadang-kadang bergerak perlahan
3- sering bergerak perlahan
4- pergerakan aktif/ gelisah
5- pergerakan aktif termasuk badan dan kepala
TONUS OTOT 1- otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot
2- penurunan tonus otot
3- tonus otot normal
4- peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki
5- kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki
TEGANGAN 1- otot wajah relaks sepenuhnya
WAJAH 2- tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot
wajah yang nyata
3- tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata
4- tegangan hampir di seluruh otot wajah
5- seluruh otot wajah tegang, meringis
TEKANAN DARAH 1- tekanan darah di bawah batas normal
BASAL 2- tekanan darah berada di batas normal secara konsisten
3- peningkatan tekanan darah sesekali ≥ 15% diatas batas
normal (1-3 kali dalam observasi selama 2 menit)
4- seringnya peningkatan tekanan darah ≥ 15% diatas batas
normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit)
5- peningkatan tekanan darah terus menerus ≥ 15%
DENYUT 1- denyut jantung dibawah batas normal
JANTUNG BASAL 2- denyut jantung berada dibatas noemal secara
konsisten
3- peningkatan denyut jantung ≥ 15% di atas batas
normal (1-3 kali dalam observasi selama 2 menit)
4- seringnya peningkatan denyut jantung ≥ 15% di atas batas
normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit)
5- peningkatan denyut jantung terus menerus ≥ 15%
TOTAL SKOR

Interpretasi Nilai:
8-16: sedasi dalam;
17-26: sedasi dan analgesia adekuat;
27-40: sedasi inadekuat
4. WONG BAKER
Digunakan untuk menilai skala nyeri pada pasien anak yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyeri

5. Numeric Rating Scale

Digunakan untuk pasien dewasa dan anak yang usianya lebih dari 6 tahun yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.

Instruksi: pasien ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan
dengan angka antara 0-10
0 = tidak nyeri
1-3= nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas aktivitas sehari-hari)
4-6= nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
7-10= nyeri berat ( tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)