Instruksi
1. Identifikasi faktor-faktor penyebab dari masalah-masalah yang
ditemukan di sekolah.
2. Tuliskan dengan detail pada setiap faktor penyebab (bila tidak
teridentifikasi faktor penyebab pada salah satu kolom, silahkan
dikosongkan).
3. Bila terdapat faktor penyebab yang tidak termasuk pada faktor fisik,
psikologis, dan lingkungan, silahkan tuliskan pada kolom lainnya.