Instruksi
1. Identifikasi faktor-faktor penyebab dari masalah-masalah yang ditemukan di sekolah.
2. Tuliskan dengan detail pada setiap faktor penyebab (bila tidak teridentifikasi faktor penyebab pada salah satu
kolom, silahkan dikosongkan).
3. Bila terdapat faktor penyebab yang tidak termasuk pada faktor fisik, psikologis, dan lingkungan, silahkan tuliskan
pada kolom lainnya.