Lampiran 5 : Format Resume Kasus

RESUME KASUS
Inisial Pasien/Usia : M N/ 49 Th Mengetahui,
No. Rekam Medis : 00-40-77-09
Diagnosa Medis : FIbril Neutropenia pada metastasicyugy
small bowel leiomyosarcoma pansitopenia
Nama Ruang Rawat : MRCCC IPD 30
Tanggal Masuk : 20 September 2023 Nama, Tanggal & TTD Preseptor
Tanggal Tindakan : 21, 22, 23 September 2023

Nama Praktikan : Gabriela Pulin Putri

NIM : 01503230092
Nama Pembimbing : Ibu Fio

Pengkajian Riwayat Kesehatan Saat Ini Keluhan Utama:

Keluhan utama dan alasan masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan setelah kemo kemudian merasa nyeri yakni pada tanggal 19 September 2023, selain
nyeri pasien juga merasa lemas, skala nyeri 4/3, pasien juga mengatakan ngilu pada bagian mulut, merasa
badan begitu dingin hingga badan terasa sangat menggigil.
Alasan pasien masuk kerumah sakit adalah suhu tubuh 39 derajat celcius berdasarkan hasil pemeriksaan
Laboratorium didapati Leukosit 0,7 Eritrosit 2,65 Hematocrit 23,4 Hemoglobin 8,3, hasil pemeriksaan darah
lengkap ini menunjukkan hasil yang sangat rendah dari nilai normalnya sehingga pasien sangat beresiko
terinfeksi sehingga pasien memerlukan perawatan klinis hingga hasil dari pemeriksaan darah lengkap kembali
normal.
No. Data Subyektif Data Obyektif Masalah Keperawatan
Kondisi
1. Pasien
- Pasien mengatakan saat - Keadaan umum Hipertemia
Data fokus hasildatang
wawancara,
kerumahpemeriksaan
sakit fisik, data penunjang,
tampak dan terapi (dibuat dalam tabel)
sakit (sedang)
dengan demam dan - Kesadaran
menggigil setelah
kemoterapi yang dilakukan
composmentis
di rumah sakit sebelumnya. E4M6V5
Pasien juga mengatakan - Kongjutiva anemis
demam dirasakan ketika - Akral teraba hangat
malam hari - Pasien tampak
menggunakan pakaian
tebal dan berlapis
selimut tebal
- Hasil TTV: TD
(109/78), Pernapasan
(20x/mnt), SpO2
(99%), Suhu (39,4), BB
- Terapi sanmol 1 gram
3x1, Lansoprazole 30
mg 2x1, Taxegram 1
gram 3X1, Neukin 1
vial 2x1

Pemeriksaan Fisik: IPPA/IAPP

Penunjang :
Riwayat Pengobatan Sebelumnya :
2. - Pasien mengatakan
seluruh tubuhnya terasa
lemas dan merasa pusing
saat berjalan
3. - Pasien mengatakan seluruh
tubuhnya terasa lemas dan
merasa pusing saat berjalan
- Keadaan umum Resiko Infeksi
tampak sakit (sedang)
- Kesadaran
composmentis
E4M6V5
- Kongjutiva anemis
- Hasil TTV: TD
(109/78), Pernapasan
(20x/mnt), SpO2
(99%), Suhu (39,4),
- Hasil pemeriksaan
Lab Eritrosit 2,65
- Keadaan umum Resiko Jatuh
tampak sakit (sedang)
- Kesadaran
composmentis
E4M6V5
- Kongjutiva anemis
- Hasil pemeriksaan Lab
Leukosit 0,7 Eritrosit
2,65 Hematocrit 23,4
Hemoglobin 8,3
-
Diagnosa Keperawatan (DK)
Disusun berdasarkan prioritas (minimal 3)
1. Hipertemia b.d infeksi d.d suhu tubuh 39,4
2. Resiko Infeksi d.d malnutrisi dan ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder (penurunan leukosit,
eritrosit, hematocrit dan hemoglobin)
3. Resiko Jatuh d. d gangguan keseimbangan

Rasional
1. Hipertemia merupakan diagnosis keperawatan yang didefinisikan sebagai suhu tubuh meningkat
diatas rentang normal tubuh, diagnosis ini masuk kedalam kategori lingkungan, subkategori
keamanan dan proteksi dalam standar diagnosis keperawatan Indonesia (SDKI). Alasan saya
menentukan diagnosa keperawatan hipertermia sebagai prioritas utama dikarenakan seusai dengan
kondisi klinis pasien saat masuk kerumah sakit serta mengacu pada kebutuhan dasar manusia terkait
lingkungan keamanan dan proteksi. Pasien tampak menggigil dan dengan menggunakan pakaian
yang tebal meringgkuk karena kedinginan serta saat diraba akral tubuh pasien teraba hangat.
2. Diagnosa kedua yaitu resiko infeksi. Alasan saya mengangkat diagnosa resiko infeksi adalah di
buktikan dengan hasil pemeriksaan laboratorium yakni leukosit, hematocrit, eritrosit dan
hemoglobin yang rendah. Hasil pemeriksaan darah menunjukkan bahwa berada dibawah rentang
normal ini menandakan bahwa seorang akan mudah untuk terinfeksi bila berada pada lingkungan
yanng tidak bersih. Oleh sebab itu penting untuk menjaga lingkungan sekitar pasien tetap bersih,
mencuci tangan 6 langkah terutama saat hendak makan dan setiap kerabat yang berkunjung untuk
patuh mencuci tangan dan batasi pengunjung.
3. Diagnosa ketiga yaitu resiko jatuh. Alasan saya mengangkat diagnosa resiko jatuh berhubungan
dengan penurunan hemoglobin. Penurunan hemoglobin memiliki dampak diantaranya adalah
Dampak mikro yang timbul akibat kurangnya kadar hemoglobin : keletihan, malas dan lemas, sesak
nafas, jantung berdebar, mual, wajah pucat, penurunan daya sistem imun, mata pucat, sakit kepala
dan hingga pingsan. Pasien dengan keluhan demikian sangat berpontensi untuk jatuh, maka dari itu
kita perlu melakukan pencegahan resiko jatuh serta mengedukasi keluarga sehingga dapat
bekerjasama untuk melakukan pencegahan resiko jatuh

Rencana Asuhan Keperawatan, Implementasi dan Rasional (Format terlampir)

Sesuai SMART

Evaluasi (Format terlampir)

SOAP
 Referensi (APA Style)
Ariana, R. (2018). Asuhan Keperawatan pada pasien Post Operasi Kanker Pankreas. 1–
23.
Jahya, A. N., & Adiputra, P. A. T. (2020). Evaluasi Penggunaan Totally Implantable
Venous Access Port untuk Kemoterapi pada Pasien Kanker Payudara di Rumah
Sakit Umum Pusat Sanglah Tahun 2016. Jurnal Medika Udayana, 9(1), 45–51.
Panjaitan, M. N. (2020). Pengaruh Rebusan Bayam Merah Terhadap Peningkatan Kadar
Hemoglobin Ibu Hamil Di Kelurahan Losung Kecamatan Padangsidimpuan
Selatan Kota Padangsidimpuan. 1–71.
PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1.
Jakarta: DPP PPNI
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien (Inisial : M N

Ruangan :IPD 3016A
No. Rekam Medis : 00-40-77-09

Tanggal Masuk : 20 September 2023

Tangal Pengkajian : 20 September 2023

Diagnosa Medis : FIbril Neutropenia pada metastasicyugy small bowel leiomyosarcoma pansitopenia

Nama Praktikan : Gabriela Pulin Putri

Faculty of Nursing NIM : 01503230092
UNIVERSITAS PELITA Nama Pembimbing : Ibu Fiolenty
HARAPAN

Nama dan
TANGGAL/ NO TUJUAN DAN Tanda
INTERVENSI RASIONAL
WAKTU DK KRITERIA HASIL Tangan
20 september 1. Setelah dilakukan tindakan Mandiri: 1) Melalui pantau tanda-tanda vital kita
2023 keperawatan selama 3X24 jam, 1) Monitor tanda-tanda vital dapat mengetahui terkait
diharapkan hipertermia pasien 2) Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit perkembangan/perubahan
dapat menurun dengan kriteria 3) Monitor WBC, Hb, dan Hct temperature tubuh pasien sehingga
hasil: pantau TTv perlu dilakukan
1. Suhu tubuh dalam Edukasi 2) Pantauan terkait suhu, warna kulit
rentang normal 1) Anjurkan pasien untuk tidak menggunakan serta kelembaban kulit agar kita tahu
2. Nadi dan RR dalam pakaian serta selimut yang terlalu tebal adapakah pada pasien kondisi klien
rentang normal Kolaborasi mengalami perbaikan/perburukan,
3. Tidak ada perubahan 1) Pemberian terapi farmakologi seperti penurunan atau kenaiakn suhu dari
warna kulit dan tidak paracetamol dengan resep dokter tubuh pasien
ada pusing
3) Melakukan pemeriksaan WBC, Hb,
dan Hct, bila terjadi penurunan hal
ini memungkinkan menjadi
penyebab demam yang dialami oleh
pasien sebagi tanda proteksi tubuh
4) Penggunaan selimut dan pakaian
yang tebal membuat pasien terus
berada pada suhu yang tinggi
sehingga hal ini tidak membantu
menurunkan suhu tubuh pasien
20 september Setelah dilakukan tindakan Mandiri: 1) Untuk mengetahui apakah pasien
2023 keperawatan selama 3X24 jam, 1) Monitor tanda dan gejala infeksi mengalami tanda dan gejala infeksi
diharapkan resiko infeksi 2) Batasi pengunjung 2) Untuk mengurangi resiko terjadinya
pasien dapat menurun dengan 3) Dorong masukan nutrisi yang cukup infeksi dari luar rumah sakit
kriteria hasil: 4) Dorong istirahat 3) Untuk membantu menaikan
1) Klien bebas dari tanda 5) Monitor hemoglobin hemoglobin
gejala infeksi 4) Untuk membantu memulihkan
2) Menunjukkan keadaan pasien terkhusus pasien
kemampuan untuk Edukasi mengalami lemas
mencegah timbulnya 6) Ajarkan cara menghindari infeksi 5) Agar mengetahui bahwa WBC
infeksi 7) Edukasi pasien dan keluarga 6 benar cuci mengalami perkembangan atau
3) Jumlah leukosit dalam tangan dan saat kapan saja perlu dilakukan tidaknya
batas normal cuci tangan 6) Untuk melakukan pencegahan resiko
4) Menunjukkan perilaku 8) Edukasi keluarga untuk menjaga kebersihan infeksi yang terjadi di rumah sakit
hidup sehat lingkungan sekitar pasien 7) Untuk mempertahankan pasien tetap
Kolaborasi: bersih terutama saat hendak makan
9) Berikan terapi antibiotik karena proses memasukan makanan
10) Berikan terapi farmakologi untuk ke mulut
merangsang sistem darah putih seperti terapi 8) Untuk mempertahankan area sekitar
neukin pasien tetap bersih
9) Memberikan terapi medik dari dalam
membantu antibodi dari dalam tubuh
10) Untuk membantu menaikan sistem
darah putih
20 september Setelah dilakukan tindakan Mandiri: 1) Untuk mengetahui pemahamahan
2023 keperawatan selama 3X24 jam, 1) Mengidentifikasi defisit kognitif atau fisik pasien terkait resiko jatuh sehingga
diharapkan resiko jatuh pasien pasien yang dapat meningkatkan potensi dapat melakukan pencegahan
dapat menurun dengan kriteria jatuh dalam lingkungan tertentu 2) Untuk mencegah terjadi nya
hasil: 2) Mengidentifikasi karakterisktik lingkungan lingkungan yang menjadi tempat
1) Kemampuan untuk yang dapat meningkatkan potensi untuk jatuh pasien terjatuh
mempertahankan misalnya lantai yang lici 3) Untuk mencegah terjadi pasien
keseimbangan 3) Kunci roda tempat tidur, naikan bedrail, terjatuh di rumah sakit
2) Pemahaman turunkan bed paling rendah 4) Untuk membantu pasien, keluarga
pencegahan jatuh 4) Memberikan pin penanda resiko jatuh dan perawat waspada terhadap
3) Tindakan individu digelang nama, bed pasien dan pintu kamar kondisi pasien
meminimalkan faktor pasien 5) Untuk meminimalkan resiko jatuh
resiko yang dapat Edukasi: pada pasien
memicu jatuh 5) Edukasi pasien bagaimana jatuh 6) Untuk membantu pasien terjadi jatuh
dilingkungan meminimalkan cidera dikamar mandi dengan memberitahu
6) Edukasi pasien saat ke kamarmadi dengan pasien dan keluarga agar terus
keluarga serta berpegangan pada tiang yang waspada
disediakan pada dinding kamar mandi 7) Untuk mencegah terjadinya pasien
Kolaborasi: terjatuh akibat efek samping dari
7) Berkolaborasi dengan anggota tim kesehatan obat-obat yang dikonsumsi maupun
lain untuk meminimalkan efek samping dari
obat yang berkontribusi terhadap jatuh
(misalnya hipotensi ortostatik)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien (Inisial : M N

Ruangan :IPD 3016A
No. Rekam Medis : 00-40-77-09

Tanggal Masuk : 20 September 2023

Tangal Pengkajian : 20 September 2023

Diagnosa Medis : FIbril Neutropenia pada metastasicyugy small bowel leiomyosarcoma pansitopenia

Nama Praktikan : Gabriela Pulin Putri

Faculty of Nursing NIM : 01503230092
UNIVERSITAS PELITA Nama Pembimbing : Ibu Fiolenty
HARAPAN

Nama dan
NO
TANGGAL/WAKTU JAM IMPLEMENTASI RASIONAL Tanda
DK
Tangan
20 September 2023 1. 8.30 Pasien tiba dari ruangan emergency dan melakukan Untuk mengetahui kondisi pasien saat awal
pengkajian KU, tingkat kesadaran, monitor TTV, dan memasuki ruangan
keluhan yang pasien rasakan yakni demam dan lemas
setelah kemoterapi
2. 8.45 Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi dan nutrisi terkait Untuk membantu menaikan hemoglobin
pemberian daging serta sayuran serta leukosit pasien yang rendah

8.50 Memberikan pin penanda resiko jatuh, mengedukasi pasien Untuk menandai pasien agar pasien,
dan keluarga apa arti dari pin penanda resiko jatuh, keluarga serta tenaga kesehatan waspada
menjelaskan pencegahannya kepada pasien dan keluarga dan melakukan pencegahan resiko jatuh
 3. 9.00 Melakukan kolaborasi dengan dokter terkait pemberian
terapi yang sesuai IMR. Lansoprazole 30 mg rute IV,
Taxegram 1 gram rute IV, Neukin 1vial rute SC, Sanmol 1
gram rute IV, fluconazole 200 mg rute IV
4. 9.15 Observasi respon nonverbal pasien terkait
ketidaknyamanan akan meriang
Pemberian obat dilakukan untuk
menurunkan temperatur tubuh pasien,
menaikan leukosit pasien serta antibiotik
yang membantu antibodi pasien tetap
dalam keadaan baik
Untuk mengetahui apakah pasien
mengalami keluhan-keluhan yang lainnya

5 9.30 Mengedukasi pasien dan keluarga saat pasien dengan Untuk membantu pasien kembali dengan
temperature yang tinggi tidak perlu menggunakan selimut temperatur suhu yang normal
dan pakaian yang tebal karena suhu akan terus
mempertahankan panasnya

610.00 Mengedukasi pasien dan keluarga untuk mencuci tangan 6 Untuk melakukan pencegahan resiko
6 benar dan memberitahukan kelurga setiap ada kerabat yang infeksi yang terjadi di rumah sakit
berkunjung untuk mencuci tangan 6 benar menggunakan
handrub yang tersedia di dekat bed pasien

7 10.30 Menedukasi pasien dan keluarga terkait tanda dan gejala Untuk membantu pasien dan keluarga
infeksi kooperatif bekerjasama dengan tenaga
kesehatan dalam proses penyembuhan
8 11.00 Menganjurkan pasien makan makanan makanan sayur dan Untuk membantu menaikan hemoglobin
buah-buahan serta daging untuk meningkatkan hemoglobin dan leukosit tubuh pasien yang rendah
serta leukosit pasien
9 11.30 Menganjurkan pasien makan sedikit tapi sering Untuk membantu pasien mendapatkan
asupan nutrsi yang cukup
21 September 2023 7.00 Mengobservasi KU, tingkat kesadaran, keluhan lemas dan Untuk mengetahui keadaan umum pasien
mengigil terkini dan apakah pasien mengalami
perbaikan atau perburukan

7.05 Menanyakan arti pin penanda dan bagaimana cara Untuk mengetahui sudah sejauh mana
pencegahan resiko jatuh, menaikan bedrail, mendekatkan pemahaman pasien dan keluarga terkait
bel, menurunkan bed, memastikan lingkungan sekitar tidak resiko jatuh yang berpotensi terjadi pada
licin baik disekitar bed maupun toilet pasien dan membantu melakukan
pencegahan resiko jatuh
7.15 Memonitor tanda-tanda vital pasien Untuk mengetahui pasien mengalami
perbaikan atau perburukan
7.30 Mengedukasi pasien cuci tangan 6 benar, meminta pasien Untuk melakukan pencegahan resiko
untuk memperagakannya dan mengedukasi pasien dan infeksi yang terjadi di rumah sakit
keluarga bahwa setiap ada kerabat yang berkunjung untuk
mencuci tangan 6 benar
 8.00 Melayani pemberian terapi: Lansoprazole 30 mg rute IV, Pemberian obat dilakukan untuk
Taxegram 1 gram rute IV, Neukin 1vial rute SC, Sanmol 1 menurunkan temperatur tubuh pasien,
gram rute IV, fluconazole 200 mg rute IV menaikan leukosit pasien serta antibiotik
yang membantu antibodi pasien tetap
dalam keadaan baik
8.05 Mengobservasi respon pasien setelah pemberian medikasi Untuk mengetahui apakah ada
kontraindikasi yang terjadi pada pasien
terkhsus hal hal yang todak diinginkan
8.30 Mengobservasi respon nonverbal pasien terkait Untuk mengetahui apakah pasien
ketidaknyamanan mengalami keluhan-keluhan yang lainnya

9.00 Melakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan darah Untuk mengetahui perkembangan
lengkap hemoglobin dan leukosit pasien
mengalami perbaikan atau tidak
9.30 Menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering, Untuk membantu pemenuhan kebutuhan
makan makanan seperti sayuran, buah buahan, dan daging nutrisi pasien
serta edukasi pasien untuk makan makanan cepat saji
22 September 2023 1. 8.00 Melayani pemberian terapi: Lansoprazole 30 mg rute IV, Pemberian obat dilakukan untuk
Taxegram 1 gram rute IV, Neukin 1vial rute SC, Sanmol 1 menurunkan temperatur tubuh pasien,
gram rute IV, fluconazole 200 mg rute IV menaikan leukosit pasien serta antibiotik
yang membantu antibodi pasien tetap
dalam keadaan baik
9.00 Memonitor TTV pasien melakukan pengkajian KU, tingkat Untuk mengetahuikeadaan umum pasien
kesadaran, memonitor TTV dan keluhan lemas pasien dan apakah pasien mengalami perbaikan
atau perburukan
9.30 Menanyakan arti pin penanda resiko jatuh, pencegahannya Untuk mengetahui sudah sejauh mana
bagaimana, menaikan bedrail, menurunkan bed, pemahaman pasien dan keluarga terkait
mendekatkan bel, memastikan lingkungan sekitar pasien resiko jatuh yang berpotensi terjadi pada
tidak licin pasien dan membantu melakukan
pencegahan resiko jatuh

9.45 Mengedukasi 6 benar cuci tangan, mengedukasi keluarga Untuk melakukan pencegahan resiko
untuk rajin mencuci tangan, setiap kerabat yang datang infeksi yang terjadi di rumah sakit
berkunjung untuk selalu menuci tangan dengan 6 benar

10.00 Mengedukasi pasien untuk makan sedikit tapi sering Untuk membantu pemenuhan kebutuhan
dengan sayur-sayuran, buah-buahan serta daging nutrisi pasien
 10.30 Mengkaji pasien dan keluarga apakah makan makanan dari Untuk mengetahui apakah ada makanan
luar rumah sakit tertutup dengan baik sehingga tidak dari luar yang tidak bersih sehingga
menyebabkan resiko infeksi bertambah berpotensi menyebabkan resiko infeksi

11.00 Mengobservasi respon nonverbal pasien terkait Untuk mengetahui apakah pasien
ketidaknyamanan dengan rasa lemas mengalami keluhan-keluhan yang lainnya

22 September 2023 8.00 Melayani pemberian terapi: Lansoprazole 30 mg rute IV, Pemberian obat dilakukan untuk
Taxegram 1 gram rute IV, Neukin 1vial rute SC, Sanmol 1 menurunkan temperatur tubuh pasien,
gram rute IV, fluconazole 200 mg rute IV menaikan leukosit pasien serta antibiotik
yang membantu antibodi pasien tetap
dalam keadaan baik
9.00 Memonitor TTV pasien melakukan pengkajian KU, tingkat Untuk mengetahuikeadaan umum pasien
kesadaran, memonitor TTV dan keluhan lemas pasien dan apakah pasien mengalami perbaikan
atau perburukan

10.00 Mengedukasi pasien untuk makan sedikit tapi sering Untuk membantu pemebuhan kebutuhan
dengan sayur-sayuran, buah-buahan serta daging pasien

10.30 Pasien Pulang (Discharge planing)

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien (Inisial : M N

Ruangan :IPD 3016A
No. Rekam Medis : 00-40-77-09

Tanggal Masuk : 20 September 2023

Tangal Pengkajian : 20 September 2023
Diagnosa Medis : FIbril Neutropenia

Nama Praktikan : Gabriela Pulin Putri

Faculty of Nursing NIM : 01503230092
UNIVERSITAS PELITA Nama Pembimbing : Ibu Fiolenty
HARAPAN

Nama dan
NO
TANGGAL/WAKTU JAM EVALUASI Tanda
DK
Tangan
20 September 2023 1 15.00
S:
1) Pasien mengatakan badan masih terasa lemas
2) Pasien mengatakan mengigil hanya dimalam dan subuh hari, ketika siang pasien tidak
merasa menggigil
3) Pasien mengatakan tubuhnya masih terasa hangat
O:
1) Pasien tampak lemas saat dilakukan pengkajian
2) Keadaan umum tampak sakit (sedang)
3) Kesadaran composmentis E4M6V5
4) Kongjutiva anemis
5) Akral teraba hangat
6) TTV BP: 109/78, Pernapasan: 20x/mnt cepat dan ireguler, SpO2: 99%, Suhu:37,4,
nadi:91 pulsasi teraba kuat dan cepat
A:
Masalah keperawatan hipertemia belum teratasi
P:
Semua intervensi hipertermia tetap dilanjutkan
2 15.00 S:
1) Pasien mengatakan masih terasa lemas dan sedikit pusing saat di bawa berjalan
2) Pasien mengatakan sudah tidak menggil saat pagi hari ini
O:
1) Pasien tampak lemas saat dilakukan pengkajian
2) Keadaan umum tampak sakit (sedang)
3) Kesadaran composmentis E4M6V5
4) Kongjutiva anemis
5) Akral teraba hangat
6) Keluarga pasien dapat memperagakan ulang cara mencuci tangan 6 langkah
7) TTV BP: 109/78, Pernapasan: 20x/mnt cepat dan ireguler, SpO2: 99%, Suhu:37,4,
nadi:91 pulsasi teraba kuat dan cepat
A:
Resiko infeksi belum teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi resiko infeksi
3 15.00 S:
1) Pasien mengatakan sedikit pusing saat dibawa berjalan kekamar mandi
2) Pasien mengatakan sudah paham arti dan pencegahan resiko jatuh
O:
3) Pasien tampak lemas saat dilakukan pengkajian
4) Keadaan umum tampak sakit (sedang)
5) Kesadaran composmentis E4M6V5
6) TTV BP: 109/78, Pernapasan: 20x/mnt cepat dan ireguler, SpO2: 99%, Suhu:37,4,
nadi:91 pulsasi teraba kuat dan cepat
7) Pasien dan keluarga tepat menyebutkan arti pin penanda resiko jatuh
8) Pasien dan keluarga dapat menyebutkan pencegahan resiko jatuh
9) Bed dalam posisi paling rendah, bel berada dekat pada pasien, nedrail hanya terpasang
sebelah kiri pasien, kondisi sekitar pasien tidak ada genangan dan tidak licin
A:
Masalah keperawatan resiko jatuh belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi keperawatan resiko jatuh
21 September 2023 1. 15.00 S:
1) Pasien mengatakan mengigil sudah berkurang saat dimalam hari tidak separah malam
sebelumnya
2) Pasien mengatakan tubuhnya terasa lemas
O:
3) Pasien tampak lemas saat dilakukan pengkajian
4) Keadaan umum tampak sakit (sedang)
5) Kesadaran composmentis E4M6V5
6) Kongjutiva anemis
7) Akral teraba hangat
8) TTV BP: 79/50, Pernapasan: 20x/mnt cepat dan ireguler, SpO2: 99%, Suhu:36,9,
nadi:70 pulsasi teraba kuat dan cepat
A:
Masalah keperawatan Hipertemia belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
2 S:
8) Pasien mengatakan masih terasa lemas dan sedikit pusing saat di bawa berjalan
9) Pasien mengatakan sudah tidak menggil saat pagi hari ini
O:
10) Pasien tampak lemas saat dilakukan pengkajian
11) Keadaan umum tampak sakit (sedang)
12) Kesadaran composmentis E4M6V5
13) Kongjutiva anemis
14) Akral teraba hangat
15) Keluarga pasien dapat memperagakan ulang cara mencuci tangan 6 langkah
16) Pasien dapat menyebutkan kapan saja kerabatnya harus mencuci tangan
17) TTV BP: 79/50, Pernapasan: 20x/mnt cepat dan ireguler, SpO2: 99%, Suhu:36,9,
nadi:70 pulsasi teraba kuat dan cepat
A:
Resiko infeksi belum teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi resiko infeksi
3 S:
1) Pasien mengatakan sedikit pusing saat dibawa berjalan kekamar mandi
2) Pasien mengatakan sudah paham arti dan pencegahan resiko jatuh
O:
3) Pasien tampak lemas saat dilakukan pengkajian
4) Keadaan umum tampak sakit (sedang)
5) Kesadaran composmentis E4M6V5
6) TTV BP: 79/50, Pernapasan: 20x/mnt cepat dan ireguler, SpO2: 99%, Suhu:36,9,
nadi:70 pulsasi teraba kuat dan cepat
7) Pasien dan keluarga tepat menyebutkan arti pin penanda resiko jatuh
8) Pasien dan keluarga dapat menyebutkan pencegahan resiko jatuh
9) Bed dalam posisi paling rendah, bel berada dekat pada pasien, nedrail hanya terpasang
sebelah kiri pasien, kondisi sekitar pasien tidak ada genangan dan tidak licin
A:
Masalah keperawatan resiko jatuh belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi keperawatan resiko jatuh
22 September 2023 1 S:
1) Pasien mengatakan sudah tidak ada menggigil baik di malam maupun pagi hari
2) Pasien mengatakan tubuhnya terasa lemas namun sudah berkurang dari yang sebelumnya rasa
lemas tersebut
O:
3) Pasien tampak lemas saat dilakukan pengkajian
4) Keadaan umum tampak sakit (sedang)
5) Kesadaran composmentis E4M6V5
6) Kongjutiva anemis
7) TTV BP: 87/59, Pernapasan: 20x/mnt cepat dan ireguler, SpO2: 100%, Suhu:37,
nadi:70 pulsasi teraba kuat dan cepat
A:
Masalah keperawatan Hipertemia teratasi

P:
Intervensi di hentikan
S:
1) Pasien mengatakan masih terasa lemas dan sedikit pusing saat di bawa berjalan
2) Pasien mengatakan sudah tidak menggil saat pagi hari ini
3) Pasien mengatakan selalu mencuci tangan saat akan makan
4) Pasien mengatakan kerabat yang berkunjung selalu mencuci tangan,
O:
5) Pasien tampak lemas saat dilakukan pengkajian
6) Keadaan umum tampak sakit (sedang)
7) Kesadaran composmentis E4M6V5
8) Kongjutiva anemis
9) Akral teraba hangat
10) Keluarga pasien dapat memperagakan ulang cara mencuci tangan 6 langkah
11) Pasien dapat menyebutkan kapan saja kerabatnya harus mencuci tangan
12) TTV BP: 87/59, Pernapasan: 20x/mnt cepat dan ireguler, SpO2: 100%, Suhu:37,
nadi:70 pulsasi teraba kuat dan cepat
A:
Resiko infeksi belum teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi resiko infeksi
S:
1) Pasien mengatakan sedikit pusing saat dibawa berjalan kekamar mandi
2) Pasien mengatakan sudah paham arti dan pencegahan resiko jatuh
O:
3) Pasien tampak lemas saat dilakukan pengkajian
4) Keadaan umum tampak sakit (sedang)
5) Kesadaran composmentis E4M6V5
6) TTV BP: 87/59, Pernapasan: 20x/mnt cepat dan ireguler, SpO2: 100%, Suhu:37,
nadi:70 pulsasi teraba kuat dan cepat
7) Pasien dan keluarga tepat menyebutkan arti pin penanda resiko jatuh
8) Pasien dan keluarga dapat menyebutkan pencegahan resiko jatuh
9) Bed dalam posisi paling rendah, bel berada dekat pada pasien, nedrail hanya terpasang
sebelah kiri pasien, kondisi sekitar pasien tidak ada genangan dan tidak licin
A:
Masalah keperawatan resiko jatuh belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi keperawatan resiko jatuh