PENILAIAN KELENGKAPAN DAN

KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

Puskesmas DTP Lilis R, A.Md.,Keb., S.KM

Gununghalu NIP.197005061989032001

1. Pengertian Rekam Medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan,

rencana tindakan dan terapi pasien yang harus terjamin kerahasiaannya.
Rekam Medis harus dinilai dan diisi dengan lengkap dan jelas.
2. Tujuan Menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti pelaksanaan,
hasil dan tindak lanjut penilaian.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
4. Referensi 1. Permenkes No. 269 tahun 2008 Tentang Rekam Medis
2. Peraturan Menteri kesehatan RI Nomor 55 Tahun 2013 pasal 3 tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis.
5. Prosedur 1. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan memuat :
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Isi Rekam Medis untuk pasien gawat darurat memuat :
a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tandatangan dokter , dokter gigi atau tenaga kesehatan

1/2
 tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan yang lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
3. Kelengkapan isi Rekam Medis dilakukan penilaian :
a. Berkas rekam medis yang dinilai 10 % dari jumlah kunjungan tiap
harinya
b. Dinilai Setiap hari
c. Penilaian dilakukan dengan cheklis
d. Dilakukan rekapan hasil penilaian
e. Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian.
6. Unit Terkait a. Pendaftaran Rawat Jalan
b. Ruang Pemeriksaan (Umum, Gigi, KIA, KB, Imunisasi, Lansia, MTBS)
c. Ruang Farmasi
7. Rekaman
Historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Perubahan diberlakukan

2/2