DAFTAR TILIK

PASCA PELAYANAN KUSTA

Poli :
Nama Petugas : Yuni Astutik,Amd.Kep
Tanggal Pelaksanaan :
UPTD. dr.Evi Susanti
Puskesmas NIP.19690303
Pegirian 200212 2 000
Tidak
No Uraian Dilakukan Dilakukan Keterangan

1. Petugas membuang sarung tangan pada

sampah medis
2. Petugas merekap hasil kegiatan ke dalam
buku register pasien dan buku kegiatan.

3. Petugas mengisi data kunjungan dan

tindakan kesimpus
4 Petugas mengmbalikan dan merapikan obat
kusta

5 Petugas mengembalikan kartu pasien dan

kartu kohort ketempat semula
6 Petugas membersihkan dan merapikan meja
pelayanan.
7 Petugas mengisi chek list pasca pelayanan

JUMLAH

Compliance rate (CR) ……………………%.

Pelaksana/ Auditor

------------------

1 / 1 PASCA PELAYANAN KUSTA