Bengkulu, Maret 2023

Kepada
Yth. Kepala BKD Provinsi Bengkulu
Up. Direktur RSUD dr. M. Yunus
Bengkulu
di-
BENGKULU

FORMULIR PEMBERIAN IZIN

Nomor : 850/ /UM.3/III/2023

I. DATA PEGAWAI
Nama : Naniek Trisna Ningsih, AMR NIP : NIP.19830620 200604 2 006
Jabatan : Radiografer Pelaksana Lanjutan Masa Kerja : 15 Tahun 11 bulan
Unit Kerja : RSUD dr. M. Yunus Bengkulu Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk. I / III b

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 06 (enam) hari mulai tanggal 24 April 2023 s/d 29 April 2023

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2021 6 Catatan : 4. CUTI MELAHIRKAN
Cuti yang diambil 6 hari, jadi
2022 6 sisa cuti 18 hari. 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
2023 12 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP/HP 08157958741

Hormat saya,
Desa Muara Lintang Kab. Empat Lawang, Sumatera
Selatan

Naniek Trisna Ningsih, AMR

NIP.19830620 200604 2 006

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI****
√

Mengetahui,
Direktur Kabid Kesling dan Penunjang Medik

dr. ANJARI WAHYU WARDHANI, MKM,FISqua IRWIN SANTONI, S.Kep. MPH

NIPR. 2022619805 Nip. 19770312 200502 1 003
 FORMULIR PEMBERIAN IZIN
Nomor : 850/ /UM.3/III/2023

I. DATA PEGAWAI
Nama : Surya Herlensih, SKM NIP : 198309012010012009
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Masa Kerja : 12 Tahun 9 Bulan
Unit Kerja : RSUD dr. M. Yunus Bengkulu Pangkat/Gol. : Penata Tk. I/ III d

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit √ 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Sakit

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1(satu) Hari mulai tanggal 4 Maret 2023 s/d 4 Maret 2023

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
3. CUTI SAKIT √
Sub Koordinator Umum dan Kepegawaian
4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6 CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

SUKARMEN,SKM
Nip.196709031990021001

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Bengkulu TELP/HP : 085267530255

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI****
√

Bengkulu, Maret 2023

DIREKTUR
RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU

Dr. ANJARI WAHYU WARDHANI, MKM. FISqua

FORMULIR PEMBERIAN IZIN

Nomor : 800/ /UM.3/VIII/2022

VIII. DATA PEGAWAI

Nama : Welem karlaili, SST NIP : 196903101989032005
Jabatan : Bidan Madya Masa Kerja : 27 tahun
Unit Kerja : RSUD dr. M. Yunus Bengkulu Pangkat/Gol. : Pembina Tk. I/ IVb

IX. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit √ 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

X. ALASAN CUTI
Sakit

XI. LAMANYA CUTI

Selama 2 (dua) Hari mulai tanggal 01 Juli 2022 s/d 02 Juli 2022

XII. CATATAN CUTI***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
3. CUTI SAKIT √
Sub Koordinator Umum dan Kepegawaian
4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6 CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

SUKARMEN,SKM
Nip.196709031990021001

XIII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Bengkulu TELP/HP : 082183732832

XIV. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI****
√

Bengkulu, 2022
DIREKTUR
RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU

Dr. ANJARI WAHYU WARDHANI, MKM. FISqua

FORMULIR PEMBERIAN IZIN

Nomor : 800/ /UM.3/VIII/2022

XV. DATA PEGAWAI

Nama : Welem karlaili, SST NIP : 196903101989032005
Jabatan : Bidan Madya Masa Kerja : 27 tahun
Unit Kerja : RSUD dr. M. Yunus Bengkulu Pangkat/Gol. : Pembina Tk. I/ IVb

XVI. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit √ 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

XVII. ALASAN CUTI

Sakit

XVIII. LAMANYA CUTI

 Selama 1(satu) Hari mulai tanggal 11 Juli 2022 s/d 11 Juli 2022

XIX. CATATAN CUTI***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
3. CUTI SAKIT √
Sub Koordinator Umum dan Kepegawaian
4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6 CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

SUKARMEN,SKM
Nip.196709031990021001

XX. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Bengkulu TELP/HP : 082183732832

XXI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI****
√

Bengkulu, 2022
DIREKTUR
RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU

Dr. ANJARI WAHYU WARDHANI, MKM. FISqua

FORMULIR PEMBERIAN IZIN

Nomor : 800/ /UM.3/VIII/2022

XXII. DATA PEGAWAI

Nama : Linarsih, SKM.MPH NIP : 198606222009032002
Jabatan : Analis Linkungan hidup Masa Kerja : 11 tahun 05 bulan
Unit Kerja : RSUD dr. M. Yunus Bengkulu Pangkat/Gol. : Penata /IIIC

XXIII. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting √ 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

XXIV. ALASAN CUTI

Merawat anak Sakit

XXV. LAMANYA CUTI

Selama 2 (dua) Hari mulai tanggal 26 Agustus 2022 s/d 27 Agustus 2022

XXVI. CATATAN CUTI***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
3. CUTI SAKIT
Sub Koordinator Umum dan Kepegawaian
4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING √
 6 CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

SUKARMEN,SKM
Nip.196709031990021001

XXVII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Bengkulu TELP/HP : 085273600086

XXVIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI****
√

Bengkulu, 2022
DIREKTUR
RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU

Dr. ANJARI WAHYU WARDHANI, MKM. FISqua

FORMULIR PEMBERIAN IZIN

Nomor : 800/ /UM.3/IX/2022

XXIX. DATA PEGAWAI

Nama : Yurman, SKM,M.Si NIP : 1969011990021002
Jabatan : Kepala SPI Masa Kerja : 21 tahun 02 bulan
Unit Kerja : RSUD dr. M. Yunus Bengkulu Pangkat/Gol. : Pembina IV/a

XXX. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting √ 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

XXXI. ALASAN CUTI

Urusan keluarga ( Menghadiri pernikahan Keponakan di Bengkulu Selatan)

XXXII. LAMANYA CUTI

Selama 2 (dua) Hari mulai tanggal 2 september s/d 3 September
2022 2022

XXXIII. CATATAN CUTI***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
3. CUTI SAKIT
Sub Koordinator Umum dan Kepegawaian
4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING √
6 CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

SUKARMEN,S.Sos
Nip.196709031990021001

XXXIV. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Bengkulu Selatan TELP/HP : : 081373172569
 Bengkulu, Agustus 2022
Kepada

Yth
Direktur RSUD dr. M. Yunus
Bengkulu
di-
BENGKULU
XXXV. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI****
√

Bengkulu, 2022
DIREKTUR
RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU

Dr. ANJARI WAHYU WARDHANI, MKM. FISqua

I. DATA PEGAWAI
Nama : Yurman, SKM,M.Si NIP : 1969011990021002
Jabatan : Kepala SPI Masa Kerja : 21 tahun 02 bulan
Unit Kerja : RSUD dr. M. Yunus Bengkulu Pangkat/Gol. : Pembina IV/a

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting √ 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan keluarga ( Menghadiri pernikahan Keponakan di Bengkulu Selatan)

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 (dua) Hari mulai tanggal 2 september s/d 3 September
2022 2022

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
3. CUTI SAKIT
Sub Koordinator Umum dan Kepegawaian
4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING √
6 CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

SUKARMEN,SKM
Nip.196709031990021001

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Bengkulu Selatan TELP/HP : 081373172569

Hormat saya
 Yurman, SKM,M.Si
Nip .1969011990021002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI****

DIREKTUR
RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU

Dr. ANJARI WAHYU WARDHANI, MKM. FISqua

Dr. ANJARI WAHYU WARDHANI, MKM. FISqua