Pemantauan Hasil Kegiatan Puskesmas dengan Nusantara Sehat Individu

Puskesmas .................................. Nama NSI ……………..

Kabupaten .................................. NRPK ……………….
Provinsi …………........................ Jenis Nakes …………………………

Proyek Perubahan yang diberikan oleh dinas kesehatan kabupaten/kepala puskesmas:

………………………………………………………………………………………………………………

Situasi pada masa tugas NSI

No. Substansi Target/ Sasaran/Indikator keberhasilan
1 bulan 6 bulan 12 bulan 18 bulan 23 bulan

GAMBARAN KOMITMEN DAERAH

Penerimaan Tenaga kesehatan Puskesmas

1 Diterima baik
terhadap NSI

2 Penerimaan Masyarakat terhadap NSI Diterima baik

3 Rumah tinggal NSI Ada, aman dan layak tinggal

URAIAN TUGAS NSI

4 Uraian tugas NSI: (uraikan) Ada, sesuai dengan kompetensi nakes

a. Tugas Pokok: … Dilaksanakan

1. ……. Terlaksana

2. …..dst. Terlaksana

b. Tugas Integrasi (tambahan): …. Dilaksanakan

1. …. Terlaksana

2. ……dst. Terlaksana

GAMBARAN PROGRESS PROYEK PERUBAHAN NSI

5 Uraian Kegiatan Proyek Perubahan NSI Terlaksana, tujuan tercapai

1. …….
2. ……
3. …..
4. ….
5. ….
6. ….
7. ….. Dst.
GAMBARAN MANAJEMEN PUSKESMAS DENGAN NSI

6 P1 (perencanaan)

- Perencanaan kegiatan melibatkan masyarakat Dilakukan

- SMD Dilakukan
- MMD Dilakukan
- RUK Disusun bersama sesuai Pmk 44/2015
- Musrenbang Tk Desa Diikuti
- Musrenbang Tk Kecamatan Diikuti

- Keterlibatan Tim NS dalam Perencanaan Terlibat

 Situasi pada masa tugas NSI
No. Substansi Target/ Sasaran/Indikator keberhasilan
1 bulan 6 bulan 12 bulan 18 bulan 23 bulan

7 P2 (penggerakan pelaksanaan)

- Penyusunan RPK Tahunan Dilibatkan

- Penyusunan RPK Bulanan Dilibatkan
- Penyusunan jadwal kegiatan melibatkan
Dilibatkan
sasaran/masyarakat

- Pelaksanaan UKM melibatkan masyarakat Dilibatkan

- Lokmin bulanan Dilibatkan, dilaksanakan sesuai standar

- Lokmin LS Dilibatkan, dilaksanakan sesuai standar

- Keterlibatan NSI dalam Pelaksanaan Dilibatkan, dilaksanakan sesuai standar

8 P3 (pemantauan pengawasan dan pengendalian)

- PKP (penilaian kinerja puskesmas) Ada verifikasi dinkes, bernilai Baik

- Monev Terpadu LS dari dinas kesehatan Ada

- Feed back hasil monev Ada

GAMBARAN SISTEM INFORMASI PUSKESMAS

- Tenaga khusus Ada

- Sarana Ada

- Pencatatan Ada, dipahami dan dilakukan

Data lengkap, terkirim ke dinkes tepat

- Pelaporan
waktu, dianalisis.

- Feedback (dari Dinkes Kabupaten) Ada

- Keterlibatan Tim NS dalam SIP Terlibat

GAMBARAN PELAKSANAAN PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

9 SPM (12 indikator)

- Sosialisasi ke lintas sektor Dilaksanakan

- Pelaporan Lengkap dan tepat waktu

- Feedback pelaporan SPM Ada

10 PIS-PK

- Pelatihan Dilaksanakan

- Perencanaan Dilaksanakan

- Pendataan Total coverage

- Intervensi program Dilakukan

- Evaluasi Dilakukan

Keterlibatan NSI Dilibatkan

- Nilai IKS >0.8

11 PENURUNAN AKI AKNEONATAL Dilibatkan Sebutkan kegiatan yang diikuti

12 PENANGANAN STUNTING Dilibatkan

13 PENINGKATAN CAKUPAN IMUNISASI Dilibatkan

 14 PP-PTM Dilibatkan

Situasi pada masa tugas NSI

No. Substansi Target/ Sasaran/Indikator keberhasilan
1 bulan 6 bulan 12 bulan 18 bulan 23 bulan

15 PP- TBC Dilibatkan

GAMBARAN DUKUNGAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

Ada, lancar, digunakan untuk UKM, NS

16 Dana BOK
terlibat

Kontribusi Dana Desa dalam pembangunan

17 Ada, menunjang program prioritas
kesehatan di wilayah kerja puskesmas

18 Dukungan LS
- Kecamatan Ada
- Desa Ada

- Swadaya masyarakat Ada

GAMBARAN PEMBINAAN DARI DINKES KABUPATEN

- Supervisi terpadu Ada

- Supervisi NS Ada

19 Akreditasi Puskesmas

Ada, arahan mudah dipahami dan

- Pendampingan dinkes
dilaksanakan

Dilaksanakan oleh semua nakes

- Penyusunan SPO
puskesmas
Dilaksanakan oleh semua nakes
- Implementasi SPO
puskesmas

- Self Assessment Dilaksanakan

- Survei Akreditasi Dilaksanakan

- Penerimaan rekomendasi hasil survei Ada

- Pelaksanaan tindak lanjut sesuai

Dilaksanakan semua nakes
rekomendasi hasil survei

- Status akreditasi Paripurna

20 Hambatan Ada alternatif solusi Isi dengan SOLUSI yang telah dilakukan

Lain-lain yang dipandang penting

21 dilaporkan sesuai kesepakatan dengan
daerah.

_________________________________________ tanda tangan

tanggal, bulan, tahun

Mengetahui
Kepala Puskesmas .................

tanta tangan + cap

Nama
NIP