No RM :

ASUHAN GIZI Nama :

Bangsal/Kamar:
Umur : Tanggal masuk:
Diagnosa Medis :
I. !NGKA"IAN/ASS!SSM!NT GI
GIZI
A. An#ro
An#ro$om
$ome#r
e#rii
BB: TB: IMT: LLA: Lpi: RL:

Status Gizi:

B. Biok
Biokim
imia
ia

%. %l
%lin
inis
is/&
/&is
isik
ik

D. Dietary History
1. Alerg
Alergii maka
makanan
nan  !ak  ya" #enis:
$. %a
%ant
ntang
angan
an mak
makana
anan
n  !ak  ya" #enis:
&. Diet
Diet y
yang
ang !i#
!i#al
alani
ani  !ak  ya" #enis:

'. Asup
Asupan
an ma
maka
kana
nan
n

!. Ri'
Ri'a(
a(a#
a# en(
en(aki#
aki# asien
asien

I. DI
DIA
AGN)S
N)SA GIZI
GIZI
 II.
II. INT!
INT!R
R*!NSI
!NSI G
GIZ
IZII
1. Tu#
u#ua
uan
n:

$. Syar
Syarat
at !
!ie
iet:
t:

&. (e
(e)ut
)utu*a
u*an
n Gizi:
Gizi:

Im$lemen#asi/emesanan Die#
Im$lemen#asi/emesanan
Terapi Diet : Bentuk : +kstra :

III. M)NIT)RING !*
!*A+UASI
A+UASI