Surat Pernyataan

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Ayah : Marojahan Sitanggang

2. Ibu : Hetdi Hutahaean

Bahwa kami adalah orangtua kandung dari Roma Ito Sitanggang,

dan dengan ini menerangkan bahwa anak kami Roma ito Sitanggang

adalah benar lahir di Belawan, namun dalam Akte Lahir tertulis lahir di

Medan. Kami bertanggung jawab atas isi surat pernyataan ini

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Belawan, 30 Oktober 2023

Ayah Ibu

Marojahan Sitanggang Hetdi Hutahaean