Surat Keterangan Status Suami Istri

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini RT 032 Perumahan Bukit Sekatup Damai, Kelurahan Gunung Elai,
Kecamatan Bontang Utara, Kota Bontang menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :

Pemohon I
Adalah benar suami dari :
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :

Pemohon II
Bahwa pemohon I dan II adalah benar pasangan suami istri dan bertempat tinggal di RT 032
Perumahan Bukit Sekatup Damai, Kelurahan Gunung Elai, Kecamatan Bontang Utara, Kota Bontang.
Demikian surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana

Bontang 15 Januari 2024

Kepala Keluarga Ketua RT 032

…………………… ………………………………………