POLIKLINIK PT.

HARDAYA INTI PANTATIONS (HIP)

Desa Winangun, Kab. Buol – Sulawesi Tengah
Email :........................................

FORM RISK REGISTER UNIT FARMASI

Tingkat Penanggung
No Identifikasi Risiko Penyebab Akibat Pencegahan Penanganan
Risiko Jawab
1 Tertukar Identitas D:1 - Tidak dilakukan crosscheck - Kesalahan pemberian obat - Petugas melakukan crosscheck - Petugas mengkonfirmasi Koordinator
P:4 terhadap identitas pasien di awal - Cidera pada pasien karena terhadap identitas pasien kejelasan identitas pasien Ruang Farmasi
Moderat penerimaan resep obat salah pemberian obat meliputi: nama, umur, alamat, ke unit pelayanan terkait
- Kelalaian petugas di poli lain dan unit pelayanan mana
- Petugas memberikan nomor
antrian tunggu ruang farmasi
2 Resep tidak dapat D:3 - Tulisan dokter tidak dapat dibaca - Kesalahan identifikasi - Sosialisasi tentang penulisan - Petugas mengkonfirmasi Koordinator
dibaca P:4 resep resep ketidakjelasan penulisan Ruang Farmasi
Tinggi - Kesalahan pemberian obat - Konfirmasi tulisan yang tidak resep kepada dokter
- Cidera pada pasien karena jelas kepada penulis resep
kesalahan pemberian obat
3 Kesalahan D :3 - Petugas farmasi tidak/ kurang teliti - Kesalahan pemberian obat - Dilakukan pelabelan untuk - Petugas menghubungi Koordinator
pengambilan obat P:4 - Jumlah pasien yang terlalu banyak - Cidera pada pasien karena obat LASA dan High alert pasien dan mengganti obat Ruang Farmasi
Tinggi - Nama obat yang hamper mirip dan kesalahan pemberian obat - Pemisahan obat LASA yang salah dengan obat
letak yang berdekatan - Pemisahan obat kadaluarsa yang benar
- Tidak adanya label dan pemisahan
obat LASA
- Tidak/ belum dipisahnya obat
kadaluarsa
4 Kesalahan dosis D:3 - Resep sulit/ tidak dapat dibaca - Kesalahan pemberian dosis - Sosialisasi tentang penulisan - Petugas menghubungi Koordinator
obat saat P:1 - Penulisan dosis tidak ada/ tidak obat resep pasien dan mengganti obat Ruang Farmasi
peracikan Moderat jelas - Cidera pada pasien karena - Petugas mengkonfirmasi yang salah dengan obat
 - Kelalaian petugas kesalahan dosis obat ketidakjelasan dosis obat yang benar
kepada dokter
5 Kesalahan D:3 - Petugas tidak/ kurang teliti - Cidera pada pasien karena - Petugas mencocokkan - Petugas menghubungi Koordinator
penulisan etiket/ P:1 - Petugas terlalu terburu-buru kesalahan cara atau aturan kesesuaian obat dan etiket pasien Ruang Farmasi
label Moderat minum obat dengan permintaan pada resep - Petugas memberikan
sebelum diserahkan kepada label/ etiket yang benar
pasien disertai penjelasan lisan
sesuai aturan PIO
6 Kesalahan D:4 - Petugas tidak mengidentifikasi - Kesalahan pemberian obat - Petugas memberlakukan - Petugas menghubungi Koordinator
pemberian obat P:3 ulang identitas pasien sebelum - Cidera pada pasien karena nomor antrian tunggu ruang pasien dan mengganti obat Ruang Farmasi
kepada pasien Ekstrim obat diberikan kesalahan pemberian obat farmasi dengan disiplin yang salah dengan obat
(tertukar pasien) - Pasien yang terlalu banyak - Petugas melakukan crosscheck yang benar
- Petugas tidak/ kurang teliti terhadap identitas pasien
meliputi: nama, umur, alamat,
dan unit pelayanan mana
 FORM RISK REGISTER UNIT PERAWATAN
Tingkat Penanggung
No Identifikasi Risiko Penyebab Akibat Pencegahan Penanganan
Risiko Jawab
1 Infeksi D:2 - Kepatuhan hand hygiene yang Resiko tertular penyakit - Sosialisasi hand hygiene - Kewajiban mencuci Koordinator
nosokomial P:4 kurang Dan penggunaan APD. tangan baik sebelum dan ruang
Moderat - Penggunaan APD bagi petugas - Tersedianya APD di unit sesudah kontak dengan perawatan.
yang masih kurang. tersebut pasien
- Banyaknya pembesuk - Membatasi jumlah pembesuk - Keharusan menggunakan
terutama anak beresiko untuk terutama anak-anak. APD
tertular penyakit
2 Resiko tertusuk D:3 - Petugas kurang hati-hati Resiko tertular penyakit - Petugas harus lebih hati-hati - Ditindaklanjuti sesuai Koordinator
jarum P:3 - Tidak mengunakan APD - Keharusan Penggunaan APD SOP Penanganan ruang
Tinggi sebelum melakukan tindakan tertusuk jarum. perawatan.
medis.
3 Resiko terkena D:1 - Petugas kurang hati-hati Resiko tertular penyakit - Petugas harus lebih hati-hati - Ditindaklanjuti sesuai Koordinator
percikan darah P:4 - Tidak mengunakan APD - Keharusan Penggunaan APD SOP penanganan terkena ruang
atau cairan Moderat dan tersedianya APD di unit percikan darah atau perawatan
pasien tersebut cairan pasien.
- Cuci tangan baik sebelum
atau sesudah kontak dengan
pasien.
4 Kesalahan injeksi D:3 - Petugas kurang teliti Kesalahan terapi - Petugas harus lebih teliti - Jika obat yang diberikan
obat P:1 - Nama obat yang mirip - Crosscheck ulang identitas menyebabkan kondisi
Moderat - Tidak crosscheck ulang identitas dan obat injeksi yang akan yang mengancam,
dan obat injeksi yang akan diberi pada status pasien. tangani kondisi
diberikan kegawatdaruratan
terlebih dahulu
- Mengganti dengan oabt
injeksi yang benar.
 FORM RISK REGISTER UNIT RUANG TINDAKAN
Tingkat Penanggung
No Identifikasi Risiko Penyebab Akibat Pencegahan Penanganan
Risiko Jawab
1 Resiko terkena D:2 - Petugas kurang hati-hati Cedera pada petugas - Menggunakan pelindung - Ditindaklanjuti sesuai Koordinator
pecahan ampul P:4 - Tidak menggunakan pelindung seperti kain atau kassa saat SOP penanganan terkena ruang tindakan
Moderat saat mematahkan ampul obat memecahkan obat ampul pecahan ampul obat
2 Resiko tertusuk D:3 - Petugas kurang hati-hati Resiko tertular penyakit - Petugas harus lebih hati-hati - Ditindaklanjuti sesuai Koordinator
jarum P:3 - Tidak mengunakan APD - Keharusan Penggunaan APD SOP Penanganan tertusuk ruang tindkaan
Tinggi sebelum melakukan tindakan jarum.
medis.
3 Resiko terkena D:1 - Petugas kurang hati-hati Resiko tertular penyakit - Petugas harus lebih hati-hati - Ditindaklanjuti sesuai Koordinator
percikan darah P:4 - Tidak mengunakan APD - Keharusan Penggunaan APD SOP penanganan terkena ruang tindakan
atau cairan Moderat dan tersedianya APD di unit percikan darah atau
pasien tersebut cairan pasien.
- Cuci tangan baik sebelum
atau sesudah kontak dengan
pasien.
4 Resiko infeksi D:2 - Alat hecting set yang digunakan Cedera pada pasien ( waktu - Sterilisasi alat secara rutin - Rawat luka secara Koordinator
luka pasca P:3 tidak steril penyembuhan luka menjadi - Menginfokan kepada pasien berkala ruang tindakan
hecting Moderat - Minimnya informasi yang didapat lama) tentang apa yang boleh
pasien tentang apa yang boleh maupun tidak dilakukan
ataupun tidak pasca hecting pasca penjahitan.
5 Keterlambatan D:3 - Keterbatasan jumlah petugas Cedera pada pasien - Pengusulan penambahan - Tangani kondisi Koordinator
respon P: 2 (berpengaruh pada kondisi tenaga medis (dokter, bidan, kedaruratan yang ruang tindakan
emergency Moderat pasien) perawat) mengancam jiwa pasien.
 FORM RISK REGISTER UNIT PEMERIKSAAN UMUM (BP)
Tingkat Penanggung
No Identifikasi Risiko Penyebab Akibat Pencegahan Penanganan
Risiko Jawab
1 Kesalahan D:1 - Salah RM pasien (tertukar) Kesalahan dalam diagnose - Crosscheck ulang identitas - Mengklarifikasi jika Koordinator
identitas pasien P:4 - Nama pasien sama pasien minimal 2 identitas terdapat kesalahan poli umum
Moderat - Petugas kurang teliti - Petugas harus lebih teliti identifikasi psasien
- Tidak adanya nomor antrian - Membuat nomor antrian - Memberi nomor antrian

2 Kesalahan D:1 - Tertukar resep Kesalahan dalam pemberian - Crosscheck ulang identitas - Mengganti dengan resep Koordinator
pemberian resep P:4 - Kesalahan identifikasi pasien. terapi dan obat pada resep sebelum yang benar poli umum
Moderat diberi.
3 Kesalahan terapi D:3 - Kesalahan identifikasi pasien Cedera pada pasien - Crosscheck identitas pasien di - Mengklarifikasi diagnose Koordinator
dan diagnose P:2 - Petugas kurang teliti status saat hendak dan terapi yang salah. poli umum
Moderat melakukan anamnesa dan
pemriksaan.
4 Resiko tertular D:1 - Petugas tidak menggunakan APD Tertular penyakit - Sosialisasi penggunaan APD - Penggunaan APD Koordinator
penyakit P:5 - Tersedianya APD di unit poli umum
Moderat tersebut
 FORM RISK REGISTER UNIT KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Tingkat Penanggung
No Identifikasi Risiko Penyebab Akibat Pencegahan Penanganan
Risiko Jawab
1 Kesalahan D:1 - Salah RM pasien (tertukar) Kesalahan dalam diagnose - Crosscheck ulang identitas - Mengklarifikasi jika Koordinator
identitas pasien P:3 - Nama pasien sama dan riwayat sakit pasien pasien minimal 2 identitas terdapat kesalahan poli gigi
Rendah - Petugas kurang teliti tersebut. - Petugas harus lebih teliti identifikasi psasien
- Tidak adanya nomor antrian - Membuat nomor antrian - Memberi nomor antrian
2 Resiko tertusuk D:3 - Petugas kurang hati-hati Resiko tertular penyakit - Petugas harus lebih hati-hati - Ditindaklanjuti sesuai SOP Koordinator
jarum P:3 - Tidak mengunakan APD - Keharusan Penggunaan APD Penanganan tertusuk poli gigi
Tinggi sebelum melakukan tindakan jarum.
medis.
 FORM RISK REGISTER UNIT RUANG PEMERIKSAAN BALITA
Tingkat Penanggung
No Identifikasi Risiko Penyebab Akibat Pencegahan Penanganan
Risiko Jawab
1 Kesalahan D:1 - Salah RM pasien (tertukar) Kesalahan dalam diagnose - Crosscheck ulang identitas - Mengklarifikasi jika Koordinator
identitas pasien P:4 - Nama pasien sama pasien minimal 2 identitas terdapat kesalahan poli anak
Moderat - Petugas kurang teliti - Petugas harus lebih teliti identifikasi psasien
- Tidak adanya nomor antrian - Membuat nomor antrian - Memberi nomor antrian
2 Kesalahan D:1 - Tertukar resep Kesalahan dalam pemberian - Crosscheck ulang identitas - Mengganti dengan resep Koordinator
pemberian resep P:4 - Kesalahan identifikasi pasien. terapi dan obat pada resep. yang benar poli anak
Moderat
 FORM RISK REGISTER UNIT KIA/KB
Tingkat Penanggung
No Identifikasi Risiko Penyebab Akibat Pencegahan Penanganan
Risiko Jawab
1 Kesalahan D:1 - Salah RM pasien (tertukar) Kesalahan dalam penulisan - Crosscheck ulang identitas - Mengklarifikasi jika Koordinator
identitas pasien P:4 - Nama pasien sama assesment pasien minimal 2 identitas terdapat kesalahan poli KIA
Moderat - Petugas kurang teliti - Petugas harus lebih teliti identifikasi psasien
- Tidak adanya nomor antrian - Membuat nomor antrian - Memberi nomor antrian
2 Resiko tertusuk D:3 - Petugas kurang hati-hati Resiko tertular penyakit - Petugas harus lebih hati-hati - Ditindaklanjuti sesuai SOP Koordinator
jarum P:3 - Keharusan Penggunaan APD Penanganan tertusuk poli KB
Tinggi sebelum melakukan tindakan jarum.
medis.
3 Resiko terkena D:2 - Kurang hati – hati dalam Cedera ringan pada petugas - Petugas harus lebih hati-hati - Ditangani sesuai SOP Koordinator
pecahan ampul P:4 mematahkan obat ampul - Memakai pelindung kain atau penanganan terkena poli KB
Moderat kasa saat mematahkan obat pecahan ampul
ampulan
 FORM RISK REGISTER UNIT PENDAFTARAN / REKAM MEDIS
Tingkat Penanggung
No Identifikasi Risiko Penyebab Akibat Pencegahan Penanganan
Risiko Jawab
1 Tertukar RM D:1 - Nama pasien sama Kesalahan dalam identifikasi - Crosscheck ulang identitas - Mengganti dengan RM Koordinator
P:4 - Petugas kurang teliti pasien pasien minimal 2 identitas yang benar pendaftaran
Moderat - Pasien lupa membawa kartu - Petugas harus lebih teliti - Menginfokan kepada
identitas / kartu berobat - Memberikan kartu berobat pasien untuk membawa
agar pencarian RM pasien kartu berobat jika datang
lebih mudah berobat kembali.
2 Salah menulis D:1 - Petugas kurang teliti Kesalahan identifikasi - Crosscheck ulang identitas - Memperbaiki identitas Koordinator
identitas pasien P:5 - Pasien lupa membawa kartu pasien dengan kartu identitas pasien tersebut dengan pendaftaran
Moderat identitas atau dengan bertanya yang benar.
langsung.
- Menghimbau agar setiap
datang berobat membawa
kartu identitas/ kartu berobat
2 RM pasien lama D:1 - RM pasien tidak kembali sehabis Hilangnya data riwayat - Menghimbau kepada petugas - Dibuatkan rekam medic Koordinator
hilang P:5 pelayanan (terlalu lama di poli) penyakit pasien di poli bahwa RM wajib baru sementara petugas pendaftraan/R
Moderat - RM lama tercecer/terselip dikembaliakn sehabis rekam medic mencari RM M
- Pasien lupa membawa kartu pelayanan atau maksimal lama pasien tersebut.
identitas / kartu berobat 1x24 jam
- Penataan kembali RM
- Menginfokan kepada pasien
untuk membawa kartu
berobat jika datang berobat
kembali.
3 Pasien lansia dan D:1 - Belum ada jalur antrian prioritas Kelelahan dan kejenuhan - Membuat jalur antrian - Memberikan nomor Koordinator
bayi terlalu lama P:4 pasien lansia dan bayi saat prioritas antrian priotas pendaftraan/R
mengantri Moderat mengantri M
 FORM RISK REGISTER UNIT LABORATORIUM
Tingkat Penanggung
No Identifikasi Risiko Penyebab Akibat Pencegahan Penanganan
Risiko Jawab
1 Tertusuk jarum D:3 - Petugas kurang hati-hati Resiko tertular penyakit - Petugas harus lebih hati-hati - Ditindaklanjuti sesuai SOP Koordinator
P:2 - Tidak menggunakan handscon - Penggunaan APD & penanganan tertusuk laboratorium
Tinggi tersedianya APD di unit jarum
tersebut
2 Terkena percikan D:1 - Petugas kurang hati-hati Resiko tertular penyakit - Petugas harus lebih hati-hati - Ditindaklanjuti sesuai SOP Koordinator
darah atau cairan P :4 - Tidak menggunakan handscon - Penggunaan APD & penanganan terkena laboratorium
pasien Moderat tersedianya APD di unit percikan darah atau
tersebut cairan pasien
3 Tertukar D:3 - Petugas kurang teliti Kesalahan diagnosa - Petugas harus lebih teliti - Menghubungi pasien Koordinator
penulisan hasil P:3 - Banyaknya sampel yang diperiksa - Crosscheck ulang identitas tersebut dan unit terkait laboratorium
laboratorium Tinggi - Kesalahan identitas sebelum menyerahkan hasil mengenai hasil lab yang
pemeriksaan tertukar.
- Memberikan hasil lab
yang benar.
4 Terkena percikan D:2 - Petugas kurang hati-hati Cidera petugas - Petugas harus lebih hati-hati - Memadamkan api Koordinator
api Bunsen saat P:3 - Spritus dalam Bunsen terlalu - Tersedianya APAR dengan kain basah saat laboratorium
pengecatan Moderat banyak - Pelatihan penggunaan APAR APAR belum tersedia
- Ukuran Bunsen yang tidak sesuai - Jangan mengisi spritus terlalu - Membasuh bagian yang
(terlalu besar) banyak kedalam bunsen terkena api dengan air
mengalir
 FORM RISK REGISTER TRANSPORTASI RUJUKAN (AMBULANCE)
Tingkat Penanggung
No Identifikasi Risiko Penyebab Akibat Pencegahan Penanganan
Risiko Jawab
1 Kehabisan bahan D:3 - Kurang kontrolnya petugas Keterlambatan akses ke - Pengecekan berkala setiap - Menghubungi puskesmas Supir & kru
bakar saat P:2 terhdap ketersediaan bahan tempat rujukan selesai merujuk pasien agar dilakukan transfer UGD
merujuk Moderat bakar terhadap ketersediaan bahan pasien antar ambulance
bakar.
2 Kehabisan D:3 - Kurang kontrolnya petugas Cedera pada pasien - Pengecekan berkala setiap - Menghubungi faskes Supir & kru
oksigen P:2 terhdap ketersediaan oksigen selesai merujuk pasien terdekat untuk bantuan UGD
Moderat terhadap ketersediaan oksigen.
oksigen.
3 Ban mobil pecah D:3 - Kurangnya control petugas Keterlambatan akases - Pengecekan berkala terhadap - Mengganti dengan ban Supir & kru
P:2 terhadap kendaraan menuju tempat rujukan kondisi fisik ambulance cadangan sesegera UGD
Moderat - Harus memiliki ban cadangan mungkin
4 Habisnya Cairan D:3 - Kurang control petugas terhadap Cedera pada pasien - Pengecekan berkala tiap - Berusaha mencpaai Supir & kru
kristaloid dan P:2 perangkat emergency ( cairan minggu terhadap cairan dan tempat rujukan secepat UGD
tidak adanya obat Moderat kristaloid & obat emergency) obat emergency mungkin.
emergency