YAYASAN WAKAF UMI

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

BIRO ADMINISTRASI KEMAHASISWAAN & ALUMNI

FORMULIR MINAT / BAKAT MAHASISWA

TAHUN AKADEMIK 2023/2024

IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap (sesuai ijazah) :
Jenis kelamin :
No. Stambuk :
Alamat lengkap di Makassar :
Tempat/tanggal lahir :
No. Telp Rumah / HP :
Fakultas / Jurusan :
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Bapak :
Nomor Telepon / HP :
Pekerjaan :
Jabatan :
Alamat :
Nama Ibu :
Nomor Telepon / HP :
Pekerjaan :
Jabatan :
Alamat :
MINAT DAN BAKAT
Olahraga / Seni / Baca Tulis Al Qur’an yang diminati :
1. Olahraga :
2. Seni :
3. Baca Tulis Al Qur’an :
Prestasi yang pernah dicapai :
Tingkat Lokal :
Tingkat Nasional :
Tingkat Internasional :
Bahasa Daerah yang dikuasai :
Bahasa Asing yang dikuasai :

Pas Foto Makassar, Agustus 2023

Warna Mahasiswa Ybs,
ukuran 3 x
4 cm

Catatan :
1. Biodata ini ddiisi secara online pada saat Pelaksanaan Pekan Pesantren Virtual
2. Coret yang tidak perlu