TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGKATAN UDARA

SURAT PERNYATAAN TIDAK KOLUSI

ORANG TUA

Pada hari ini , .......................... tanggal ......... bulan ................................. tahun

dua ribu ( 2 0 . . ) d i ........................... , yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
Tempat, tanggal lahir: .............................................................................
Pekerjaan

Agama
Alamat

Adalah orang tua/wali dari :

Nama
Tempat, tanggal lahir: .............................................................................
Agama

No. pendaftaran
Alamat
Calon siswa

Dengan ini menyatakan :

1.Bahwa saya tidak akan melakukan penyuapan atau memberikan sesuatu

dalam bentuk apapun kepada panitia penerimaan atau perorangan dengan
maksud agar anak saya dapat diterima menjadi prajurit TNI Angkatan Udara.

2.Bahwa apabila dikemudian hari ternyata kami melakukan pelanggaran

terhadap Surat Pernyataan ini, maka kami akan menerima apabila anak kami
dinyatakan tidak lulus dan atau dikeluarkan dari pendidikan jika pelanggaran
tersebut diketahui pada saat mengikuti pendidikan dan saya bersedia di tuntut
sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan ditanda

tangani di atas materai cukup untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, serta
tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Yang Menyatakan
Materai
6000

Saksi-saksi :

1.

2.