Kolaborasi dalam perawatan bersalin: a uji coba terkontrol secara acak membandingkan

kelangsungan berbasis masyarakat perawatan dengan perawatan rumah sakit standar

Caroline S. E. Homer *, Gregory K. Davis, Pat M. Brodie, Athena Sheehan, Lesley M. Barclay, Jo Wills,
Michael G. Chapman

Tujuan Untuk menguji apakah model berbasis masyarakat baru kontinuitas asuhan yang
diberikan oleh bidan dan dokter kandungan meningkatkan hasil klinis ibu, khususnya
mengurangi caesar tingkat bagian.
Desain Acak terkontrol.
Pengaturan A rumah sakit pendidikan umum di metropolitan Sydney, Australia.
Sampel 1.089 wanita secara acak untuk model berbasis masyarakat (n 550) atau perawatan
berbasis rumah sakit standar (n 539) sebelum kunjungan pemesanan antenatal ®rst mereka di
sebuah rumah sakit umum metropolitan Australia.
Hasil pengukuran utama Data dikumpulkan pada awal dan hasil kerja, antenatal, intrapartum
dan komplikasi postnatal, penerimaan antenatal ke rumah sakit dan kematian neonatal dan
morbiditas.
Hasil Ada perbedaan signi®cant di tingkat operasi caesar antara kelompok, 13,3% (73/550)
pada kelompok berbasis masyarakat dan 17,8% pada kelompok kontrol (96/539). Perbedaan
ini dipertahankan setelah mengendalikan faktor yang diketahui untuk operasi caesar (OR 0,6,
95% CI 0,4 ± 0,9, P 0,02). Tidak ada perbedaan signi®cant lainnya di acara selama
persalinan dan kelahiran. Delapan puluh bayi (14,5%) dari kelompok berbasis masyarakat
dan 102 (18,9%) dari kelompok kontrol dirawat di pembibitan perawatan khusus, namun
perbedaan ini tidak signi®cant (OR 0,75, 95% CI 0,5-1,1, P 0,12). Delapan bayi meninggal
selama periode perinatal (empat dari masing-masing kelompok), untuk angka kematian
perinatal keseluruhan 7,3 per 1000 kelahiran. kontinuitas berbasis masyarakat.
Kesimpulan perawatan bersalin yang diberikan oleh bidan dan dokter kandungan
mengakibatkan signi®cantly mengurangi tingkat operasi caesar. Tidak ada perbedaan lain
dalam hasil klinis.

PENGANTAR
Layanan bersalin sektor publik Australia sebagian besar rumah sakit yang berpusat
dan disediakan dengan cara yang terfragmentasi. Wanita melihat sejumlah penyedia yang
berbeda perawatan kesehatan (bidan, dokter kandungan, dokter umum) melalui-out
kehamilan mereka, dan mereka dihadiri oleh pengasuh yang berbeda dalam persalinan dan
selama periode postnatal. Sejumlah laporan pemerintah nasional dan negara telah
merekomendasikan bahwa layanan memberikan kontinuitas perawatan dan pilihan untuk
women1 ± 4 dan mengurangi intervensi di childbirth5.
Kontinuitas asuhan kebidanan telah terbukti mengurangi intervensi dalam persalinan,
terutama augmentasi persalinan, penggunaan analgesik dan monitoring6 janin elektronik ± 9.
Sebuah percobaan kecil Kanada di 200 perempuan menunjukkan penurunan signi®cant di
caesar bagian rate10 dan percobaan Australia melaporkan kecenderungan berkurang elec-tive
tingkat operasi caesar di women9 berisiko tinggi. Sebuah retro prospektif studi kohort di
California juga menunjukkan bahwa perawatan perawat-kebidanan mendukung dalam kerja
dikaitkan dengan mengurangi bagian rate11 caesar.
Penelitian ini dilakukan dalam konteks baik perhatian publik dan profesional di
seluruh sistem saat asuhan kebidanan dan sebagai upaya untuk menerapkan model perawatan
yang akan menghasilkan hasil klinis membaik, terutama mengurangi tingkat operasi caesar.
Kami membandingkan model berbasis masyarakat kontinuitas perawatan melibatkan bidan
dan dokter kandungan, yang dikenal sebagai St George Outreach Bersalin Project, dengan
model standar perawatan berbasis rumah sakit.

METODE
Percobaan telah dilakukan di rumah sakit umum New South Wales terletak di daerah
metropolitan. Tiga puluh ®ve persen dari populasi lahir di luar negeri dengan kelompok-
kelompok budaya utama yang dari Inggris, Yunani, Cina, Italia, Mesir, Hungaria dan
Lebanon12. Perempuan kelahiran China atau Hong Kong (4,8%) dan Libanon (3,1%) adalah
kelompok terbesar dari non-berbahasa Inggris subur women13.
Perempuan yang memenuhi syarat untuk persidangan jika mereka kurang dari 24
minggu kehamilan pada kunjungan ®rst mereka, tinggal di daerah tangkapan air yang
ditunjuk dan direncanakan untuk memiliki bayi mereka di ruang persalinan di rumah sakit.
Kriteria eksklusi meliputi kehadiran penyakit ibu signi®cant (misalnya, penyakit ginjal
dengan gangguan fungsi ginjal, hipertensi esensial atau insulin dependent diabetes), dua
bagian caesar sebelumnya atau operasi caesar klasik sebelumnya. Wanita yang mengalami
komplikasi medis selama kehamilan mereka tetap dalam kelompok yang mereka secara acak.
Kontinuitas asuhan kebidanan adalah fokus dari model berbasis masyarakat. Sebuah
tim enam bidan penuh waktu memberikan pelayanan kepada 300 wanita per tahun: yaitu, 50
kelahiran per bidan per tahun, atau 25 kelahiran per bulan per tim. Dua tim yang terlibat
selama persidangan. penekanannya adalah pada kesinambungan perawatan (pendekatan tim
consis-tenda) daripada pengasuh (bidan yang sama).
Pelayanan antenatal diberikan melalui dua klinik antenatal di pusat-pusat komunitas.
Satu klinik berbasis di pusat anak usia dini dan yang lainnya di sebuah keluarga rencana-ning
klinik. Situs ini dipilih karena demo-grafis daerah, kesesuaian fasilitas dan pengaturan
aksesibilitas dan parkir. Dua bidan dan registrar dokter kandungan atau kebidanan
menghadiri setiap klinik. Ini berarti bahwa tim berbasis masyarakat terus merawat wanita
yang mengalami komplikasi antenatal dan transfer ke perawatan standar itu tidak perlu.
Wanita umumnya melihat tiga atau empat dari bidan berbasis masyarakat selama periode
antenatal. Sebuah malam informal di mana perempuan bisa memenuhi bidan diadakan di
setiap situs setiap dua bulan, sehingga perempuan bisa memiliki kesempatan untuk memenuhi
semua enam bidan jika ini penting bagi mereka.
Satu bidan dari masing-masing tim berbasis masyarakat selalu panggilan untuk
perempuan dalam persalinan dan untuk memberikan saran dan informasi. Ini mungkin bidan
bahwa wanita itu bertemu pada periode antenatal, tapi sama itu mungkin belum. Pada
panggilan bidan tim berbasis masyarakat memberikan perawatan selama persalinan dan
kelahiran di ruang melahirkan di rumah sakit. Bagi wanita yang menjalani operasi caesar
darurat elektif atau, bidan berbasis masyarakat terus memberikan perawatan midwif-ery di
ruang operasi. Jika seorang wanita diperlukan perawatan kebidanan selama persalinan, dokter
kandungan atau registrar panggilan dihubungi. Ini belum tentu dokter yang telah memberikan
pelayanan antenatal.
Setelah melahirkan, perempuan bisa memilih untuk tetap berada di rumah sakit untuk
perawatan setelah melahirkan dengan bidan berbasis masyarakat atau menjadi habis awal dan
menerima perawatan rumah tangga dengan bidan berbasis masyarakat. Perawatan standar
disediakan di klinik antenatal berbasis rumah sakit, pengiriman suite dan bangsal postnatal.
Bidan dan dokter melihat wanita di klinik antenatal. Wanita dengan risiko terlihat oleh
registrar dokter kandungan atau kebidanan. perempuan berisiko rendah umumnya dilihat oleh
bidan. perawatan antenatal berbasis rumah sakit juga dapat mencakup kunjungan ke dokter
umum perempuan dalam sistem yang dikenal sebagai GP bersama perawatan. Bidan dan
dokter bertugas pada saat memberikan perawatan di ruang persalinan dan bangsal postnatal.
Perawatan standar ditandai dengan kurangnya kontinuitas perawatan seluruh
antenatal, intrapartum dan periode postnatal sebagai sejumlah besar dokter memberikan
perawatan. persidangan menggunakan desain persetujuan acak diusulkan oleh Zelen18.
Perempuan secara acak baik kelompok berbasis masyarakat atau kelompok kontrol
(perawatan standar) sebelum mendapatkan persetujuan. Perempuan yang dipilih untuk model
berbasis masyarakat kemudian ditawarkan opsi ini. Wanita-wanita ini masih mampu menolak
tawaran itu dan menerima perawatan standar, namun, mereka masih dimasukkan dalam
analisis. Wanita pada kelompok kontrol diminta untuk berpartisipasi dalam survei kepuasan
dan menerima perawatan di rumah sakit standar. Catatan perempuan dalam kelompok kontrol
tidak ditandai dan nama mereka tidak tersedia untuk staf bersalin.
Metode persetujuan acak dipilih untuk over-datang potensi bias yang mungkin ada
ketika wanita menjadi kecewa dengan kelompok mereka dialokasikan dalam persetujuan
konvensional ± perkembangan pengacakan. Rowley et al.9 melaporkan bahwa kekecewaan
ini mungkin telah memberi kontribusi pada tingkat yang lebih rendah dari kepuasan dalam
kelompok kontrol mereka. Metode pengacakan juga telah digunakan dalam dua uji coba
serupa model baru care.6,19 bersalin
Sebelum dimulainya, sidang telah disetujui oleh Komite Etika Kelembagaan Selatan
Timur Sydney Lokasi Layanan Kesehatan (Southern Bagian). Dimintai persetujuan dari
semua peserta. Perempuan pada kedua kelompok menyadari bahwa mereka adalah bagian
dari penelitian. Kontrol perempuan yang menawarkan perawatan standar yang tersedia di St
George Hospital.
Penugasan terjadi sebelum ®rst hospi-tal kunjungan wanita. surat rujukan dari dokter
umum memberikan informasi yang mendaftar perempuan di persidangan. Sebuah daftar pra-
siap dihasilkan menggunakan komputer yang dihasilkan angka acak dan perempuan strati®ed
oleh paritas. Sebuah sistem pengacakan jarak jauh digunakan untuk memastikan alokasi
penyembunyian. Bidan penelitian yang mendaftar perempuan dalam sidang tele-menelepon
asisten administrasi, yang tidak Asso-diasosiasikan dengan penelitian dengan cara lain, untuk
menerima setiap alokasi. Alokasi itu tidak terungkap hingga rincian wanita tercatat di daftar
sehingga menghilangkan kesempatan biasing urutan perempuan yang terdaftar. ukuran hasil
yang dipilih untuk kemampuan mereka untuk re¯ect keselamatan dan ef®cacy dalam
perawatan bersalin.
Ukuran hasil primer adalah laju operasi caesar. Tingkat bagian Caesar-ean dipilih
sebagai ukuran hasil utama karena memiliki implikasi penting bagi perempuan dan pelayanan
kesehatan dan tampaknya berkurang dengan kesinambungan perawatan dan asuhan
kebidanan mendukung dalam labour9 ± 11. Ini merupakan hasil yang dapat diukur
secara obyektif. Ukuran hasil sekunder termasuk awitan persalinan, komplikasi utama,
trauma perineum dan masuk neonatal untuk pembibitan perawatan khusus. Data dikumpulkan
dari catatan medis oleh dua peneliti bidan yang berpengalaman.
 Ukuran sampel dihitung menggunakan ukuran hasil utama, caesar tingkat bagian.
Pada tingkat signi®cance 0,05 dengan kekuatan 80%, sampel 1000 wanita diperlukan untuk
mendeteksi penurunan 50% dalam total tingkat bagian caesar-ean (dari 10% menjadi 5%).
Estimasi penurunan tarif operasi caesar saat didasarkan pada penelitian sebelumnya di unit
bersalin kami menunjukkan tingkat operasi caesar darurat dari empat persen pada wanita
berisiko rendah menghadiri centre14 lahir. perempuan tambahan direkrut untuk
memperhitungkan tingkat gesekan 10% diantisipasi.
Data dianalisis dengan menggunakan SPSS for Windows secara intention-to-treat.
variabel kategori dianalisis menggunakan tes x2. variabel kontinyu dengan distribusi normal
dianalisis menggunakan uji t Student. Data kontin-uous dengan distribusi non-normal
dianalisis dengan menggunakan tes Mann-Whitney U. regression15 logistik digunakan untuk
mengendalikan faktor-faktor yang sebelumnya telah terbukti mempengaruhi tingkat operasi
caesar (misalnya umur, tinggi, paritas, riwayat operasi caesar sebelumnya, antenatal diabetes
gestasional, pre-eklampsia, antepartum haemor-rhage dan presentasi sungsang di waktu
kelahiran). regresi logistik juga digunakan untuk melihat faktor-faktor yang terkait dengan
masuk neonatal untuk pembibitan perawatan khusus. The tingkat untuk signi®cance statistik
adalah 0,05.
Sidang itu terlalu kecil untuk mendeteksi perbedaan dalam mortalitas Perina-tal.
Seorang dokter kandungan, yang tidak bekerja di rumah sakit dan tidak menyadari sidang,
kelompok dialokasikan atau tujuan akhir dari tinjauan, `membabi buta 'dinilai setiap kematian
perinatal. Kematian perinatal yang classi®ed menggunakan ibu / janin Anteseden Kematian
Peri-natal diadaptasi dari Whit®eld et al16. kematian perinatal de®ned sebagai seorang bayi
lahir mati (bayi minimal 20 minggu kehamilan atau berat badan lahir 400g) atau kematian
neonatal (kematian bayi lahir hidup dalam waktu 28 hari dari kehidupan) 17.

HASIL
Antara Januari 1997 dan April 1998, 1282 perempuan secara acak, 639 untuk
kelompok intervensi dan 643 untuk kelompok kontrol. Sebagai perempuan secara acak empat
sampai ®ve minggu sebelum mereka ®rst terlihat di klinik antenatal, nomor membatalkan
pemesanan mereka. Ini adalah yang paling umum karena keguguran atau relokasi ke rumah
sakit lain. Tidak ada perbedaan signi®cant antara jumlah perempuan yang hilang dari setiap
kelompok (P 0,95). Wanita yang telah pindah ke lain hospi-tal telah dihapus karena mereka
tidak menghadiri rumah sakit untuk kunjungan ®rst mereka dan oleh karena itu tidak
menyadari alokasi kelompok mereka
 Sampel ®nal untuk analisis terdiri dari 1.089 wanita, 550 pada kelompok berbasis
masyarakat dan 539 pada kelompok kontrol (Gambar. 1). Delapan puluh delapan persen
wanita (483/550) pada kelompok berbasis masyarakat menerima Model dialokasikan mereka
perawatan. Alasan penolakan termasuk: kecemasan tentang memberi informasi (n 5); bukan
datang ke rumah sakit (n 39); ingin perawatan kelahiran pusat (n 11) dan tidak tertarik (n 12).
Sembilan puluh empat persen wanita di kelompok kontrol setuju untuk berpartisipasi dalam
survei kepuasan. Dua wanita pada kelompok kontrol menerima perawatan berbasis
masyarakat. Ini adalah pelanggaran protokol uninten-nasional yang terjadi ketika perempuan
keliru ditawarkan model berbasis masyarakat.
Kedua kelompok adalah serupa pada demografi characteris-tics dan sejarah medis dan
obstetrik terakhir (Tabel 1). Proporsi kelompok bahasa yang mewakili populasi secara
keseluruhan wanita hamil menghadiri rumah sakit. Lebih dari satu-®fth perempuan dalam
studi yang dibutuhkan seorang penerjemah, yang mirip antara kelompok (21% berbanding
22%).
Rata-rata, wanita di kelompok berbasis komunitas menghadiri 8,3 kunjungan
antenatal dan wanita pada kelompok kontrol menghadiri 7,4 kunjungan antenatal. Enam belas
persen perempuan (n 90) pada kelompok kontrol menghadiri GP bersama perawatan,
dibandingkan dengan 1,5 persen (n 8) pada kelompok berbasis ko-nity.
Kebanyakan wanita menyimpulkan kehamilan mereka di jangka dengan usia
kehamilan rata-rata 39 minggu (kisaran 21 ± 42) pada kedua kelompok (P 0,3). Ada
perbedaan signi®cant di tingkat operasi caesar antara kelompok, 13,3% (73 /550) pada
kelompok berbasis masyarakat dan 17,8% (96 /539) pada kelompok kontrol. Perbedaan ini
dipertahankan setelah mengendalikan faktor kontribusi dikenal (Tabel 2). Tidak ada
perbedaan signi®cant lainnya dalam acara selama persalinan dan kelahiran (Tabel 3).
Perempuan lebih dari kelompok kontrol dirawat di rumah sakit selama periode
antenatal meskipun ini berbeda-ence tidak mencapai signi®cance statistik. Kehadiran di unit
penilaian hari untuk pemantauan hipertensi dan frekuensi komplikasi antenatal tidak
signi®cantly berbeda antara kelompok (Tabel 4). Mean panjang postnatal tinggal di rumah
sakit sedikit menurun pada kelompok berbasis masyarakat (4,9 hari dibandingkan 5,1 hari),
tetapi perbedaan ini tidak signi®cant. perempuan lebih banyak pada kelompok berbasis
masyarakat dimanfaatkan awal Program debit postnatal (43% berbanding 35%, OR 1,4, 95%
CI 1,1-1,8, P 0,003).
 Dua puluh satu perempuan (3,8%) dari kelompok berbasis masyarakat dan 14 (2,6%)
dari kelompok kontrol yang diterima kembali pada rata-rata tiga minggu postpartum. Alasan
paling umum dipertahankan produk dari konsepsi-tion atau endometritis (tujuh perempuan
dari setiap kelompok) dan mastitis (®ve dalam komunitas berbasis dan tiga di kelompok
kontrol).
Total 1.099 bayi dilahirkan dengan 1.089 wanita dalam penelitian ini, dengan 10 set
kembar. Tidak ada perbedaan antara kelompok dalam mean berat lahir (3375g di masyarakat
berbasis vs 3357g pada kelompok kontrol,

gbr. 1. Alur proses menggambarkan peserta

Tabel 1. Dasar karakteristik ibu dengan kelompok dialokasikan. Nilai-nilai yang diberikan
sebagai n (%).
Community-based model Control
(n ˆ 550) (n ˆ 539)
Mean age (years) 28.2 28
Mean gestation at booking
(weeks) 15.5 15.2
Country of birth
English-speaking 256 (46.5) 256 (47.5)
Chinese-speaking 90 (16.4) 93 (17.3)
Arabic-speaking 86 (15.6) 87 (16.1)
Other non-English speaking 116 (21.1) 98 (18.2)
Unknown 2 (0.4) 5 (0.9)
Nulliparity 253 (46) 248 (46)
Married or de facto
relationship 516 (95) 505 (94)
Employed outside home 274 (50) 255 (48)
Education level
None/primary school 16 (2.9) 10 (1.9)
Secondary school 206 (37.8) 201 (37.5)
Tertiary 154 (28.3) 138 (25.6)
Not reported 169 (31) 187 (34.9)
Past obstetric history
Grandmultiparity (.5 births) 10 (1.8) 7 (1.3)
Signi®cant postpartum
haemorrhage 7 (1.3) 8 (1.5)
Caesarean section 33 (6.0) 44 (8.2)
Pre-eclampsia 28 (5.1) 21 (3.9)
Gestational diabetes 10 (1.8) 15 (2.8)

Tabel 2. regresi logistik dengan operasi caesar sebagai dependen variabel-mampu. Faktor-
faktor yang termasuk dalam model dialokasikan kelompok (model berbasis masyarakat vs
kontrol), paritas (nulliparity vs multiparitas), usia (ukuran terus menerus), tinggi (ukuran
terus menerus), risiko obstetrik (gestational diabetes, pre-eklampsia atau pendarahan
antepartum vs none ), operasi caesar sebelumnya (sebelumnya caesar vs tidak ada caesar
sebelumnya).
Odd 95%
Variables ratio (CI) P

Group
(community-based 0.6 (0.4±0.9) 0.02
model vs control)
Parity 0.2 (0.1±0.3) , 0.0001
Obstetric risk
factor 1.9 (1.2±3.0) 0.008
Age 1.1 (1.0±1.1) , 0.0001
Height 1.0 (0.9±1.0) 0.42
Previous caesarean
section 33.9 (17.2±67.0) , 0.0001

P 0.58) atau berarti skor Apgar (8.1 dan 7.9 di satu menit, P 0,2 dan 8,9 dan 8,8 pada
menit ®ve, P 0,3). Dua belas bayi berbasis masyarakat (2.2%) dan 13 bayi kontrol (2,4%)
memiliki skor Apgar, 7 di menit ®ve (P 0,8).
Delapan puluh bayi (14,5%) dari kelompok berbasis masyarakat dan 102 (18,9%) dari
kelompok kontrol dirawat di pembibitan perawatan khusus, namun perbedaan ini tidak
signi®cant (OR 0,75, 95% CI 0,5-1,1, P 0,12). Faktor yang paling penting yang menentukan
neonatal admis-sion yang usia kehamilan kurang dari 37 minggu (OR 21,4, 95% CI 10,8-
42,5, P, 0,0001), faktor risiko antenatal ibu
Tabel 3. Acara selama persalinan dan hasil kerja kelompok dialokasikan.
STOMP (n 550) dan kelompok kontrol (n 539). Nilai-nilai yang diberikan sebagai n (%).
Community-based
model Control

Analgesia
(60.3
Nitrous oxide 360 (65.4) 325 )
Narcotic (25.2
(pethidine) 159 (28.9) 136 )
Epidural/spinal (31.9
block 157 (28.5) 172 )
(20.2
Induction of labour 125 (22.7) 109 )
(37.1
Augmentation 227 (41.3) 200 )
Electronic fetal
monitoring
During labour 252 (45.8) 275 (51)
(17.8
Caesarean section 73 (13.3) 96 )
Elective 21 (3.8) 34 (6.3)
(11.5
Emergency 52 (9.5) 62 )
Forceps/vacuum (11.7
extraction 71 (12.9) 63 )
(12.2
Episiotomy 63 (11.5) 66 )
Postpartum
Primary PPH 31 (5.6) 26 (4.8)
Retained placenta 3 (0.5) 5 (0.9)

Tabel 4. komplikasi antenatal oleh kelompok dialokasikan. Model berbasis masyarakat (n

550) dan kelompok kontrol (n 539). Nilai-nilai yang diberikan sebagai n (%).
Community-based Contr
Complications model ol

Antenatal admission 53 (9.6) 72 (13.4)

Day assessment unit 27 (4.9) 30 (5.6)
attendance
Complications
Antepartum
haemorrhage 9 (1.6) 14 (2.6)
Pre-eclampsia 33 (6.0) 34 (6.3)
Gestational
diabetes 42 (7.6) 37 (6.9)
 Threatened preterm
labour 8 (1.5) 12 (2.2)
Other 76 (13.8) 96 (18)
OR 3,5, 95% CI 2,3-5,3, P, 0,001) dan operasi caesar (OR 1,6, 95% CI 1,03-2,5, P 0,03).

Delapan bayi meninggal selama periode perinatal (empat dari masing-masing

kelompok) dengan tidak ada kematian di 10 pregnan-badan-twin. Enam dari bayi lahir mati
(empat pada kelompok berbasis ko-nity dan dua di kelompok kontrol) dengan dua kematian
neonatal dini pada kelompok kontrol, memberikan angka kematian peri-natal dari 7,3 per
1000 kelahiran. Ringkasan dan review dari kematian perinatal disajikan pada Tabel 5.

Table 5. Perinatal mortality review of the eight perinatal deaths that occurred in the study.
IUGR ˆ intrauterine growth restriction.
Case
No. Group Gestation SB/NND Timing Reason for death16
(weeks)

IUGR; category 2.2 placental pathology.

1 Community- 36 SB Pre-labour Potentially preventable
based model (probably small at 31-34 weeks but undetected)
Non-immune hydrops, category 9.2 fetal
2 Community- 31 SB Pre-labour abnormality cardiovascular
based model system. Unrelated to the model of care received
Unexplained; category 3. Unrelated to the
3 Community- 40 SB Pre-labour model of care received
based model
Intrapartu Intrapartum asphyxia; category 5.1. Unrelated to
4a Community- 40 SB m the model of care
based model received
Unexplained; category 3. Unrelated to the
5 Control 39 SB Unknown model of care received
Preterm labour (cervical incompetence); Category
6 Control 23 NND 12 h 14.5. Unrelated to the
model of care received
Antepartum haemorrhage; category 8.1
7 Control 21 SB Unknown (abruption). Unrelated to the
model of care received
Acute chorioamnionitis and E. coli pneumonia;
8 Control 40 NND 12 h category 12.2. Unrelated
to the model of care received

Kematian perinatal hanya berpotensi dicegah adalah Kasus No 1 (Tabel 5). Wanita ini
adalah 32 tahun wanita multi-parous dengan dua kehamilan lancar sebelumnya yang
mengakibatkan kelahiran vagina normal pada jangka dengan berat lahir normal. Dia
menerima perawatan antenatal di klinik berbasis ko-nity, menghadiri secara teratur. tinggi
fundus nya pada 28 minggu kehamilan tercatat sebesar 27cm, pada tanggal 31 minggu itu 31
cm dan pada 34 minggu itu 33cm, peningkatan total 6cm dalam enam minggu. Ketiga
rekaman terakhir yang oleh bidan yang sama. suara jantung janin terdengar sama sekali
kunjungan ini, dan gerakan janin dilaporkan oleh wanita. tekanan darahnya normal selama
kehamilan.
Dia dipresentasikan pada 36 minggu tanpa gerakan janin selama dua hari dan tinggi
fundus dari 28 cm. Sebuah kematian janin dalam rahim didiagnosis dan Induc-tion kerja yang
dilakukan. Seorang wanita lahir mati (berat lahir 1395g) lahir setelah persalinan singkat.
otopsi melaporkan bayi dengan maserasi kulit moderat dan terik dan dengan berat badan dan
pengukuran setara dengan 31 minggu. bayi tidak memiliki fitur dismorfik, tetapi plasenta
menunjukkan infark yang luas. Semua penyelidikan patologi ibu yang normal.

DISKUSI
Percobaan kami mendukung hipotesis bahwa kelangsungan perawatan bersalin
disediakan secara kolaboratif oleh bidan dan dokter kandungan dalam pengaturan berbasis
masyarakat dapat menghasilkan mengurangi tingkat operasi caesar. Meskipun angka ini dari
operasi caesar mungkin tampak tinggi mereka konsisten dengan ®gures20 Australia lainnya.
Pengurangan operasi caesar elektif menunjukkan hubungan yang konsisten bahwa perempuan
berbasis masyarakat yang dikembangkan dengan bidan dan dokter kandungan mereka
mungkin memiliki encour-usia mereka untuk mencoba tenaga kerja daripada memilih
operasi. The caesar darurat pengurangan mungkin disebabkan kontinuitas asuhan kebidanan
selama persalinan. Berbeda-ences dalam tingkat operasi caesar belum setan-didemonstrasikan
di sebagian besar uji coba lain kontinuitas care21 kebidanan, meskipun tren penurunan pada
wanita berisiko tinggi telah reported7,9 Percobaan 200 perempuan di Kanada melakukan
menunjukkan signi® a difference10 tidak bisa.

Total tingkat operasi caesar di persidangan lebih tinggi daripada yang diantisipasi
apriori. Pada tahun 1997 elektif tingkat operasi caesar di rumah sakit ini adalah 9,2% dengan
10,3% Emer-Kabupaten operasi caesar rate17. Hal ini menunjukkan bahwa sampel
mengandung perempuan dengan berbagai risiko obstetrik dan komplikasi dan tidak eksklusif
risiko rendah. Kami percaya ini menunjukkan bahwa model ini perawatan memiliki utilitas
pada wanita dengan berbagai kehamilan terkait risiko dan komplikasi. intervensi lain dalam
persalinan, termasuk analgesia, augmentasi, elektronik janin moni-toring dan episiotomy
tidak diubah. Ini mungkin re¯ects praktek bidan berbasis masyarakat, yang kebanyakan
`utama 'bidan dengan pengalaman serupa dan filosofi bagi mereka yang memberikan
perawatan standar.
Sementara penelitian tidak cukup besar untuk menyimpulkan apakah model
perawatan adalah aman seperti perawatan standar dalam hal kematian perinatal, tingkat 7,3
per 1000 kelahiran sebanding dengan data Australia lainnya. Pada tahun 1996, angka
kematian perinatal di Australia adalah 8,5 per 1.000 births20. Di New South Wales, selama
periode 1993-1997, angka tersebut berkisar 8,8-9,6 per 1000 births17. uji coba serupa telah
menunjukkan kecil, non-statistik significant kematian perinatal berhubungan dengan conti-
nuity perawatan models 6,9,19,22,23and baru-baru ini yang sistematis
Ulasan dikutip peningkatan ini sebagai concern21 utama. Penelitian kami adalah
penting karena menambah jumlah yang relatif kecil yang tersedia untuk analisis meta ke titik
ini. Satu kematian dinilai menjadi berpotensi dicegah adalah karena pembatasan pertumbuhan
intrauterin tidak terdiagnosis. Namun, itu diterima bahwa keakuratan pengukuran tinggi
symphysiofundal dalam memprediksi de®ciency pertumbuhan sedikit, bayi lebih banyak
pada kelompok kontrol dirawat di pembibitan perawatan khusus. Ini tidak mencapai statistik
signi®-cance, namun tarif masuk keseluruhan 14,5% dan 18,9% dalam penelitian kami
adalah perhatian.
Ada perbedaan ada signif-icant di berat badan lahir atau skor Apgar. Tingkat yang
lebih tinggi dari penerimaan neonatal pada kelompok kontrol mungkin terkait dengan tingkat
yang lebih tinggi dari operasi caesar. percobaan serupa telah dilaporkan tarif masuk rata-rata
6,1% di kontinuitas model perawatan dan 8,9% di care21 standar. Hal ini menunjukkan
bahwa ambang yang rendah untuk transfer ada, mungkin ditingkatkan dengan dekat dari
ruang persalinan untuk pembibitan perawatan khusus dan oleh protokol, yang mendorong
transfer. Tingkat penerimaan juga dapat re¯ect kisaran risiko obstetrik dalam sampel; Namun,
kami percaya angka ini masih terlalu tinggi. pemisahan yang tidak perlu ibu dan bayi telah
dilaporkan untuk berkontribusi penundaan dalam pembentukan breastfeeding dan memiliki
implikasi biaya untuk pelayanan kesehatan.
Pada model kolaboratif perawatan bersalin ini berarti bahwa perempuan tidak
dipindahkan ke perawatan standar jika mereka mengalami komplikasi yang berhubungan
dengan kehamilan. Model-model lain, yang telah melayani untuk wanita berisiko rendah,
berarti perempuan yang mengembangkan komplikasi yang trans-ferred kembali ke perawatan
standar ketika komplikasi muncul. Dalam sidang Skotlandia, hampir sepertiga dari
perempuan perma-nently ditransfer dari perawatan bidan-dikelola, terutama untuk reasons
klinis. Dalam sidang Swedia perawatan klinik bersalin, 13% dipindahkan ke perawatan
standar antenatal dengan 19% mentransfer intrapartum22 lanjut. Pendekatan colla-borative
kami juga berarti lebih sedikit perempuan dirawat di rumah sakit antenatal meskipun tarif
yang sangat mirip komplikasi yang berhubungan dengan kehamilan.
Bergerak menuju layanan berbasis masyarakat merupakan tujuan berkelanjutan
facilities27 kesehatan masyarakat. Meskipun demikian, layanan berbasis masyarakat
ditawarkan sebagai bagian dari kesinambungan rencana program perawatan meliputi tenaga
kerja dan postnatal, belum pernah dilaporkan atau dievaluasi secara resmi di Australia. klinik
antenatal di uji coba ini terletak di pengaturan berbasis masyarakat untuk meningkatkan akses
dan kenyamanan bagi perempuan, terutama mereka yang berasal dari kelompok yang kurang
beruntung dan dari latar belakang berbahasa non-Inggris. Pindah ke masyarakat tidak
berhubungan dengan kerugian jelas dalam hasil preg-nancy perempuan.
Wanita pada kelompok berbasis masyarakat menghadiri sedikit lebih banyak
kunjungan antenatal. Hal ini karena lebih banyak perempuan dalam kelompok kontrol yang
digunakan GP bersama perawatan. Ini berarti mereka memiliki lebih sedikit kunjungan
antenatal dicatat pada catatan rumah sakit mereka.
Ada kekhawatiran yang diungkapkan dalam literatur asso-diasosiasikan dengan uji
coba yang menggunakan persetujuan method28,29 acak. peserta kami tampaknya tidak akan
Compro-mised dengan cara apapun dan diperlakukan dengan hormat. Dimintai persetujuan
dari semua peserta. Wanita pada kelompok berbasis ko-nity mampu menolak untuk
berpartisipasi. Sebagian kecil (12%) melakukan menolak perawatan berbasis masyarakat,
con®rming pengamatan kami bahwa wanita tidak merasa dipaksa atau diwajibkan untuk
memberikan persetujuan. Kami percaya bahwa perempuan sepenuhnya diberitahu tentang
model mereka perawatan.
Sidang ini unblinded, dan itu tidak mungkin untuk menutupi pengumpul data untuk
alokasi wanita. Meskipun hal ini mungkin keterbatasan penelitian, itu adalah masalah umum
dalam penelitian pelayanan kesehatan. Dalam upaya untuk mengurangi bias ini catatan
perempuan dalam kelompok kontrol tidak identi®able untuk memastikan bahwa mereka
menerima perawatan standar tidak berubah. Kami juga berusaha untuk mengurangi bias oleh
membutakan kelompok wanita yang dialokasikan dari resensi dari delapan kematian
perinatal. Dua belas persen wanita di kelompok berbasis masyarakat dan 0,4 persen wanita
dari kelompok kontrol tidak menerima model perawatan yang mereka secara acak
dialokasikan. Analisis itu dengan niat-to-memperlakukan ini mungkin telah mempengaruhi
hasil.
KESIMPULAN
Hasil uji coba ini menunjukkan bahwa kelangsungan berbasis masyarakat asuhan
yang diberikan secara kolaboratif oleh bidan dan dokter kandungan dapat menghasilkan
tingkat operasi caesar menurun. Wanita yang mengalami komplikasi selama kehamilan dapat
terus dikelola dalam pengaturan masyarakat tanpa merugikan jelas bagi kesehatan mereka.
Angka kematian perinatal rendah meskipun penelitian ini insuf®ciently didukung untuk
menilai perbedaan yang benar.
Hasil dari uji coba ini dapat digabungkan dengan orang lain dengan cara yang sama
dengan yang dilakukan oleh Walden-stroÈm dan Turnbull21 untuk lebih memahami bene®ts
klinis yang terkait dengan kesinambungan perawatan di layanan bersalin sektor publik.

Ucapan Terima Kasih

Para penulis ingin mengucapkan terima kasih semua orang yang terlibat dalam penelitian ini,
staf di Childhood Centre Dini dan Klinik Keluarga Berencana, Dr P. Petocz dan Dr M. Cooke
untuk dukungan statistik, dan Dr V. Gebski untuk saran editorial. Penelitian ini sebagian
didanai oleh Kesehatan Nasional Australia dan Medical Research Council, dan Departemen
Kesehatan New South Wales.

Referensi

1. Kesehatan Nasional dan Medical Research Council (Aust). Pilihan untuk Perawatan
Efektif dalam Melahirkan. Canberra: Pemerintah Australia Print-ing Service, 1996.

2. Task Force Menteri tentang Kebidanan Jasa di NSW. Laporan akhir dari Satuan Tugas
Menteri tentang Kebidanan Jasa di NSW. Sydney: Departemen Kesehatan NSW 1989.

3. Victoria Departemen Kesehatan. Memiliki Bayi di Victoria. Menteri-ial Ulasan Birthing

Jasa di Victoria. Melbourne: Victoria Departemen Kesehatan, 1990.

4. Michael CA. Menteri Task Force untuk Tinjau Kebidanan, Gynaecolo-gical dan Layanan
Neonatal di Australia Barat. Perth: Dinas Kesehatan Australia Barat, 1990.