PEMERINTAH KABUPATEN MAHAKAM ULU

PUSKESMAS LONG HUBUNG

KECAMATAN LONG HUBUNG
Alamat : Jalan Poros RT. V - Long Hubung Kode Pos 75579

SURAT PERMINTAAN OBAT PROGRAM TB

445.1-000/ /TU-PKM-LH/XII/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Apt. Petresia Epelin,S.Farm.

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Puskesmas Long Hubung
Alamat Rumah : Jl. Pembangunan, RT IV Long Hubung

Mengajukan permohonan kepada :

Nama Instalasi Farmasi : Kabupaten Mahakam Ulu

Alamat : Ujoh Bilang

Jenis Obat sebagai berikut : 1. OAT Anak Kat 1 sebanyak 3 Paket

Untuk keperluan Sarana Kesehatan

Nama Sarana : Pusat Kesehatan Masyarakat Long Hubung

Alamat : Jl. Pembangunan RT IV Long Hubung, Kode Pos 75566

Long Hubung, 6 Desember 2023

Apoteker Penanggung Jawab Puskesmas Long Hubung

Apt. Petresia Epelin,S.Farm.

NIP.19890916 201505 2 002