http://jurnal.fk.unand.ac.
id 1
Tinjauan Pustaka
Invasive Fungal Disease
Muhammad Agung Pratama Yudha
Abstrak
Jamur terdiri dari enam juta spesies yang tersebar luas di lingkungan manusia. Satu diantaranya terdiri dari beberapa ratus spesies ragi d
Kata kunci: Antijamur, Jamur, Invasi ve Fungal Disease
Abstract
Fungal consist of six million species that are widely distributed in human environment. One of them consist of several hundred species of
Keywords: Antifungal, Fungal, Invasive Fungal Disease
Affiliasi penulis :
Program Studi Pendidikan Profesi Dokter Spesialis-1 Ilmu Penyakit Dalam FK terjadi. Jamur
Korespondensi :
Jl. Perintis Kemerdekaan, RSUP Dr. M. Djamil Padang gehipdpadang@yahoo,com Telp: 0751-37771
[Company E-mail]
Pendahuluan
Kingdom jamur terdiri dari enam juta spesies
yang tersebar luas di lingkungan sekitar manusia. Satu
diantaranya terdiri dari beberapa ratus spesies ragi
dan mould yang dapat memengaruhi kesehatan
manusia dengan beberapa cara sehingga terjadilah
infeksi jamur. Jamur dapat menjadi patogen primer
atau oportunistik bagi manusia. Penyakit jamur invasif
(IFDs) dapat menimbulkan ancaman yang signifikan
bagi kesehatan manusia, terutama pada pasien
dengan kelainan sistem imun tubuh, dengan
prevalensi yang meningkat pada orang penerima
transplantasi sumsum tulang, pasien kanker, orang
dengan HIV, dan orang yang rutin konsumsi
imunomodulator yang bertujuan untuk menstimulasi
atau mensupresi mekanisme pertahanan alamiah dan
adaptif tubuh.1
Infeksi jamur baik akibat patogen primer
ataupun oportunostik disebut mikosis. Mikosis pada
permukaan kulit dan kuku menjadi hal yang paling
sering
Unand/ RSUP Dr. M.juga
Djamildapat
Padang.menyebabkan infeksi
Subbagian Tropik Infeksi Bagian Ilmu Penyakit F
invasif pada organ dalam yang bersifat progresif dan
mematikan jika tidak didignosis dan diobati secara
khusus. Data tentang infeksi jamur yang mengancam
jiwa masih kurang, oleh karena itu sampai saat ini
belum ada data yang valid.2
Ragi dari genus Candida adalah patogen
yang paling sering menyebabkan infeksi jamur invasif
di Jerman. Menurut data dari sistem surveilans infeksi
nasokomial Jernan (Krankenhaus- Infektions-
Surveillance-System, KISS) terdapat 6,5% infeksi
aliran darah di bangsal perawatan intensif akibat
patogen ini. Selain Candida albicans, Candida
glabrata juga menjadi yang paling sering terlibat.
Untuk infeksi jamur invasif lainnya bisa disebabkan
oleh Aspergillus spp.; patogen lain seperti
Cryptococcus spp., dan Pneumocystis. Namun etiologi
jenis jamur ini tergantung pada wilayah geografis dan
populasi pasien.1
Infeksi akibat Aspergillus spp. Mayoritas
terjadi pada pasien dengan sistem imun terganggu
yang diperantarai sel. Ulasan artikel mengenai studi
otopsi menunjukkan bahwa Aspergilosis invasif adalah
salah satu diagnosis yang paling sering diabaikan dan
menurut perkiraan, hanya sekitar setengah dari semua
Jurnal Kesehatan Andalas. 2014; 3(1)

infeksi jamur invasif yang dapat terdiagnosis sebelum
akhirnya menyebabkan kematian. Terdapat sejumlah
variasi spesies jamur lainnya secara lokal selain
Aspergilus fumigatus, namun jumlahnya lebih rendah.
Kelompok jamur Mucorales dan Fusarium spp. jarang
menyebabkan infeksi invasif, tetapi memiliki kesulitan
dalam pengobatannya karena banyak resisten
terhadap jenis obat antijamur. Fusarium spp. adalah
patogen yang paling sering menyebabkan keratitis
jamur, setengah dari semua pasien tersebut memiliki
gejala sisa yang parah, seperti hilangnya pengelihatan
mata yang terinfeksi (3 dari 15 kasus di Jerman).
Selain itu, ada banyak deskripsi infeksi jamur invasif
yang disebabkan oleh patogen langka lainnya yang
belum terdeskripsikan.3
Terdapat beberapa tantangan dalam
pengobatan infeksi jamur invasif yang terus
berkembang selama 20 tahun terakhir. Meskipun
terapi antijamur terus dikembangkan, angka kematian
dari IFD cukup tinggi. Peningkatan prevalensi,
khususnya infeksi Candida glabrata termasuk yang
disebabkan oleh isolat yang resisten terhadap azole
atau echinocandin-azole.2 Kekhawatiran tambahan
adalah munculnya spesies jamur yang resisten
terhadap banyak obat secara global, yaitu Candida
auris3 , Aspergillus fumigatus yang resisten pan-azole
yang disebabkan penggunaan triazole pada sektor
pertanian4 , serta jamur langka yang sering resisten
terhadap sebagian besar obat antijamur5 .
Diagnosis dini IFD meliputi identifikasi jamur
penyebab, resistensi antijamur, sangat penting untuk
manajemen pasien sehingga meningkatkan
keberhasilan pengobatan bagi pasien IFD. Standar
emas untuk diagnosis IFD adalah kultur dan
pemeriksaan mikroskop dengan sensitivitas dan
spesifisitas yang terbatas, kultur membutuhkan waktu
yang lama (sampai 4 minggu) tergantung pada
spesimen yang mengandung elemen jamur. Oleh
karena itu, diperlukan metode diagnostik yang lebih
sensitif dan terarah untuk IFD, sehingga mendeteksi
spesies jamur secara langsung dalam spesimen klinis,
tetapi juga untuk deteksi resistensi obat yang lebih
cepat.6
Isi
IFD adalah masalah yang terjadi di seluruh
dunia, umunnya sangat sulit disembuhkan dan angka
kematiannya sangat tinggi. Penelitian terbaru
memperkirakan secara global, infeksi jamur
membunuh lebih dari 1,5 juta orang per tahun, hampir
sama dengan kematian akibat tuberkulosis dan tiga
kali lebih banyak dibandingkan malaria. Kemungkinan
salah hitung dapat terjadi karena tidak adanya metode
diagnostic secara sensitif dan universal yang dapat
diandalkan, serta infeksi jamur biasanya tertutupi oleh
penyakit lain. Disamping itu, penyedia layanan
kesehatan seperti rumah sakit atau laboratorium, tidak
wajib melaporkan kasus infeksi jamur ke departemen
kesehatan, sehingga sebagian besar negara
http://jurnal.fk.unand.ac.id 2
kekurangan informasi mengenai IFD. Pada pasien
berisiko dan immunocompromised, patogen jamur
yang bertanggung jawab untuk sebagian besar kasus
penyakit infeksi serius di dunia. Jamurnya terdiri dari
seperti Candida albicans, Aspergilus fumigatus,
Cryptococcus neoformans, Pneumocystis jirovecii,
jamur dimorfik endemik dan Mucormycetes (Tabel 1).9
Tabel 1. Perkiraan angka insidensi dan mortalitas IFD
pada manusia.9
Berdasarkan EORTC (European
Organization for Research and Treatment of
Cancer) /MSGERC (the Mycoses Study Group
Education and Research Consortium), definisi IFD
dikembangkan sesuai dengan 2 tingkat
probabilitasnya, yaitu IFD “proven” dan “probable”. IFD
"proven" adalah jika jamur terdeteksi dari kultur darah
atau histologi/kultur jaringan dari lokasi yang biasanya
steril. Kategori IFD ini berlaku untuk semua jenis
inang, baik defisiensi imun atau tidak. Sedangkan, IFD
“probable” tergantung pada latar belakang populasi
dan 3 faktor, yaitu faktor inang yang memiliki faktor
risiko, bukti klinis yang konsisten dengan penyakit, dan
bukti biologis berupa kultur dan mikroskop aupun tes
tidak langsung, seperti deteksi antigen dan alat
molekuler (PCR).6, 7,8
Untuk menyebabkan penyakit invasif pada
manusia, jamur harus memenuhi empat kriteria; (i)
kemampuan tumbuh pada atau diatas suhu tubuh
manusia; (ii) kemampuan untuk mencapai jaringan
internal dengan menembus inang; (iii) kemampuan
untuk melisiskan jaringan dan menyerap
komponennya; dan (iv) kemampuan untuk
menghindari pertahanan imun inang.
Kemampuan jamur menyebabkan penyakit/
infeksi tergantung pada faktor virulensi dan kapasitas
patogen, interaksi dengan inang dan adaptasi
terhadap lingkungan yang berbeda, serta beberapa
faktor lain (Tabel 2). Faktor yang secara signifikan
berkontribusi terhadap prognosis IFD adalah penyakit
yang mendasari pasien, waktu diagnosis, pilihan terapi
terutama untuk melawan strain atau spesies jamur
tertentu yang resisten terhadap obat antijamur,
kemampuan kontrol sumber yang cepat dan efektif
dan efek samping obat antijamur baik yang diberikan
tunggal atau secara bersamaan dengan obat lain.
Untuk menurunkan angka morbiditas dan mortalitas
IFD diperlukan kemampuan mengidentifikasi pasien
rentan atau mereka yang secara klinis dicurigai
terkena infeksi jamur, pemberian terapi empiris awal
atau profilaksis.9
Jurnal Kesehatan Andalas. 2014; 3(1)
 http://jurnal.fk.unand.ac.id 3

Tabel 2. Faktor risiko utama yang terkait IFD
(berdasarkan jenis jamur).9
Sehingga beberapa uji klinis memodifikasi kriteria
EORTC/MSG dan modifikasi temuan radiografi dan
neutropenia jangka panjang pada pasien yang
terinfeksi, sehingga cukup untuk mengklasifikasikan
pasien keganasan hematologi dengan tanda atau
gejala klinis yang sesuai sebagai kemungkinan IFD. 11

Tabel 3. Kriteria “proven” pada IFD (kecuali mikosis

endemik).9

Tabel 4. Kriteria diagnosis mikosis endemik.9

Berdasarkan kriteria dari European

Organization for Research and Treatment of Cancer
(EORTC) dan Mycosis Study Group (MSG) untuk
diagnosis infeksi jamur invasif pada tahun 2002, tidak
ada konsesus klasifikasi infeksi jamur invasif terutama
pada pasien dengan riwayat keganasan, namun
dikenalkan klasifikasi infeksi jamur invasif pada pasien
penyakit keganasan menjadi tiga kategori, yakni: 11

a. Possible infective fungal disease

Diagnosis kriteria terlemah menurut
kriteria EORTC/MSG, karena masih ada
kemungkinan penyebab lain untuk status
klinis pasien
b. Probable infective fungal disease
Menunjukkan kecurigaan klinis yang kuat
tanpa bukti patogen jamur
c. Proven infective fungal disease
Terdapat bukti patogen jamur yang dapat
diidentifikasi sebagai penyebab infeksi.

Untuk meningkatkan klasifikasi telah

diperkenalkan beberapa kriteria, yaitu kriteria ‘host
criteria’ (contoh, neutropenia atau imunosupresi
berkepanjangan), ‘major and minor clinical criteria’
(contoh, penemuan radiografi, gejala klinis tipikal, dll),
dan ‘microbiological criteria’. 11

Kriteria EORTC/MSG dirancang untuk

penggunaan klasifikasi pasien dalam uji klinis, bukan
untuk aplikasi klinis sehingga sulit diterapkan. Dalam
studi pada pasien, terutama pada pasien dengan
keganasan hematologi, klasifikasi tersebut tidak dapat
diterapkan pada awal dugaan infeksi jamur invasif.

Jurnal Kesehatan Andalas. 2014; 3(1)

 http://jurnal.fk.unand.ac.id 4

Tabel 5. Kriteria “probable” pada IFD (kecuali mikosis h. Fusariosis - Fusarium

endemik).9 oxysporum, F. proliferatum, F.
verticillioides
i. Histoplasmosis - Histoplasma
capsulatum
j. Mucormycosis
(Zygomycosis) - Mucor spp.,
Rhizopus spp.
k. Paracoccidioidomycosis - Paracocci
dioides brasiliensis
l. Pneumocystis
pneumonia - Pneumocystis
jirovecii (formerly called P. carinii)*
o Penyakit ini menjadi bagian
infeksi jamur, namun tidak
diterapi menggunakan agen
antijamur.
m. Sporotrichosis - Sporothrix schenckii
n. Tinea (Pityriasis)
Versicolor - Malassezia furfur (also
called Pityrosporum orbiculare), M.
globose

Kandidiasis Invasif
Kandidiasis invasif (KI) disebabkan oleh
Candida spp. (C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis,
C. dubliniensis, C. krusei, dan lainnya). Sumber
infeksinya merupakan endogen yang dipicu oleh
kolonisasi (contoh di saluran pencernaan) atau
biofilms. Candida jarang ditularkan dari orang ke
orang, kecuali Candida auris. Faktor risiko terjadinya
IFD akibat Candida adalah adanya penyakit yang
mendasari (neoplasma hematologi, translantasi organ,
Patogen jamur utama yang menyebabkan HIV, pankreatitis akut); komorbiditas (kelahiran
sebagian besar kasus penyakit jamur serius di dunia premature, membutuhkan dialisis, esophagitis pada
pada pasien berisiko dan immunocompromised adalah pasien kemoterapi); faktor lingkungan (kolonisasi
Candida albicans, Aspergilus fumigatus, Cryptococcus Candida spp.); iatrogenic (nutrisi parenteral, kateter,
neoformans, Pneumocystis jirovecii, jamur dimorfik terapi steroid, broad spectrum antibiotic); dan faktor
endemik dan Mucormycetes. Berikut merupakan genetik (defek pada jalur sinyal Dectin-1).11
infeksi jamur dan tipe organisme penyababnya: 13 Candida spp. dapat dideteksi pada
permukaan mukosa 50–70% manusia sehat.
a. Aspergillosis - Aspergillus fumigatus Patogenesis Candidiasis invasif sebagai berikut: (a)
, A. flavus Ketika suatu peristiwa atau tindakan yang terjadi pada
b. Blastomycosis - Blastomyces dermat barrier usus, misalnya, setelah operasi saluran
itidis pencernaan, Candida spp. dapat menyebar ke rongga
c. Candidiasis - Candida albicans, C. perut secara langsung dan menyerang aliran darah
glabrata, C. krusei, C. parasilosis, C. (kandidemia). (b) Pada kondisi normal, jamur
tropicalis berperilaku sebagai organisme komensal tanpa
d. Chromoblastomycosis menyebabkan penyakit. (c) Gangguan respons imun
(Chromomycosis) - Cladosporium dan faktor-faktor lain, dapat meningkatkan
carrionii, Phialophora pertumbuhan jamur berlebih di usus dan
verrucosa, Fonsecaea pedrosoi menyebabkan terjadinya kandaemia, yang kemudian
e. Coccidioidomycosis - Coccidioides dapat menyebabkan infeksi oportunistik di berbagai
imitis, C. posadasii organ (kandidiasis invasif) (Gambar 2.2).17
f. Cryptococcosis - Cryptococcus
neoformans, C. gattii
g. Dermatophytosis
(Tinea) - Microsporum spp.,
Epidermophytum spp., Trichophyton
spp.

Jurnal Kesehatan Andalas. 2014; 3(1)


Gambar 2.2. Patogenesis dari kandidiasis invasif14
Manifestasi klinis yang paling sering dari KI
adalah kandidemia. Kandidemia didefinisikan sebagai
isolasi spesies Candida dari setidaknya 1 kultur darah.
Pasien-pasien ini lebih mudah diidentifikasi daripada
pasien dengan deep-seated candidiasis, yang
mencakup keadaan seperti intra-abdominal
kandidiasis (IAC), osteomielitis, artritis septik,
mediastinitis, endoftalmitis, endokarditis, infeksi
saluran kemih, dan meningitis. Sebagian besar fokus
ini muncul dari episode kandidemia sebelumnya yang
tidak terdiagnosis.10
Diagnosis IFD berdasarkan tiga elemen:
pemeriksaan klinis, pencitraan, dan konfirmasi/bukti
agen penyebab. Kriteria diagnostik klinis IFD
didefinisikan oleh kelompok studi internasional
EORTC/MSG. 6
Kriteria diagnosisnya untuk “proven” KI harus
mencakup setidaknya 1 dari kriteria berikut:
1. Pemeriksaan histopatologis, sitopatologi,
atau pemeriksaan mikroskopis langsung
terhadap material dari tempat yang steril,
diperoleh dengan aspirasi jarum atau biopsi
yang menunjukkan sel-sel budding yang
sesuai dengan spesies Candida (adanya
pseudo-hifa dan/atau hifa) yang sangat
sugestif terhadap spesies Candida, meskipun
struktur ini tidak ada pada semua spesies
Candida, juga dapat ditemukan pada
Trichosporon spp., Geotrichum spp., dan
Magnusiomyces capitatus [sebelumnya
dikenal sebagai Geotrichum capitatum],
sehingga diperlukan konfirmasi dengan kultur
atau PCR).
2. Pemulihan Candida spp. dengan kultur
spesimen yang diperoleh dengan prosedur
steril (termasuk yang baru ditempatkan [<24
jam]) dari tempat steril yang menunjukkan
kelainan klinis atau radiologi yang konsisten
dengan proses penyakit menular.
3. Hasil kultur darah berupa spesies Candida.
Definisi “probable” KI di ICU didasarkan pada
minimal 1 kriteria klinis berupa ttemuan okular dengan
pemeriksaan fundoskopi, lesi hepatosplenik pada
computed tomography [CT], kelainan klinis atau
radiologis [non-pulmo] yang menetap dengan proses
penyakit menular, yang tidak dapat dijelaskan,
http://jurnal.fk.unand.ac.id 5
ditambah minimal 1 kriteria mikologis yaitu serum
positif 1,3-β-d-glukan dalam 2 sampel berturut-turut,
pemulihan Candida dalam specimen intra-abdominal
diperoleh melalui pembedahan atau dalam waktu 24
jam dari luar drainase, ditambah minimal 1 dari faktor
inang berikut6 :
a. Pengobatan glukokortikoid dengan prednison
20 mg atau lebih per hari
b. Kelainan neutrofil secara kualitatif atau
kuantitatif ( jumlah neutrofil absolut ≤500
sel/mm3).
c. Gangguan integritas dinding usus (operasi
perut yang baru dilakukan, kemoterapi,
kelainan empedu, perforasi usus berulang,
asites, mukositis, pankreatitis berat, nutrisi
parenteral)
d. Gangguan pada barrier kulit sampai infeksi
aliran darah (misalnya, adanya perangkat
akses vaskular pusat, hemodialisis)
e. Kolonisasi Candida, didefinisikan sebagai
pemulihan spesies Candida dalam kultur
yang diperoleh dari 2 atau lebih dari berikut
ini: sekresi saluran pernapasan, tinja, kulit,
luka, urin, dan saluran air yang telah ada
selama 24 jam atau lebih
f. Hematopoietic stem cell transplantation
(HSCT)
g. Solid-organ transplant (SOT)
Tergantung pada indikasi, pilihan antara
pengobatan profilaksis, pengobatan empiris.
Profilaksis antimikotik direkomendasikan pada pasien
hematologi / onkologi. Di sebagian besar situasi klinis,
echinocandins adalah pengobatan pilihan di pasien
dewasa. Fluconazole diberikan pada pasien yang tidak
kritis dengan dosis awal 800 mg/d. Flucunazole apat
digunakan untuk kelanjutan pengobatan oral setelah
pengobatan awal dengan echinocandin yang berhasil.
L-AmB merupakan alternatif jika resistensi terhadap
golongan obat lainnya. L-AmB penting dalam
pengobatan terhadap kandidosis/kandidiasis kronis,
endocarditis akibat Candida, dan pada pasien anak-
anak. Voriconazole biasanya tidak memberikan
manfaat tambahan apa pun dibandingkan flukonazol,
kecuali infeksi C. krusei atau jika ada tambahan infeksi
jamur.11
Kandidemia harus diobati minimal dua minggu
setelah infeksi pada aliran darah menghilang. Durasi
terapi yang tepat ditentukan setelah hasil kultur darah
ada, bila dalam gejala berlanjut atau granulositopenia,
perawatan dilanjutkan lebih lama. Candidosis kronis
diobati minimal 8-12 minggu, dan beberapa kasus
beberapa bulan, sampai lesi telah teratasi. Kateter
vena sentral harus dilepas jika memungkinkan, jika
tidak maka pasien harus dirawat dengan pemberian
echinocandin atau L-AmB, karena efektivitas terhadap
biofilm secara in vitro. Akibat adanya kemungkinan
relokasi patogen ke mata, funduskopi dianjurkan
selama terapi intravena.11
Jurnal Kesehatan Andalas. 2014; 3(1)

Aspergilosis Invasif
Aspergillosis invasif (AI) disebabkan oleh
Aspergillus spp. (A. fumigatus, A. flavus, A. terreus,
dan lainnya). AI disebabkan oleh infeksi eksogen,
seperti inhalasi conidia dari lingkungan. AI tidak dapat
ditularkan dari orang ke orang. Faktor risiko terjadinya
IFD akibat Aspergillosis, adalah adanya penyakit yang
mendasari seperti leukemia mieloblastik akut (LMA),
leukemia limfoblastik akut (LLA), transplantasi sel
stem, transplantasi organ; komorbiditas (penyakit paru
obstruktif kronis, esophagitis akibat kemoterapi,
influenza berat/pneumonia); faktor lingkungan
(pekerjaan renovasi gedung, merokok); iatrogenic
(neutropenia, terapi steroid, broad spectrum antibiotic);
dan faktor genetik (granulomatosis kronis, sindrom
MonoMAC).11
Siklus hidup infeksi Aspergillus dimulai dengan
produksi konidia (spora aseksual) yang mudah
tersebar ke udara, bisa terdapat di dalam ruangan
maupun di lingkungan. Rute utama penularan melalui
inhalasi konidia di udara ini, diikuti oleh pengendapan
konidial di bronkiolus atau alveolus. Makrofag alveolar
bertanggung jawab untuk fagositosis dan pembunuhan
Aspergillus conidia dan inisiasi respon proinflamasi
dengan merekrut neutrofil ke tempat terjadinya infeksi.
Konidia, terhindar dari fagositosis dan berkecambah,
akan menjadi target dari infiltrasi neutrofil yang mampu
menghancurkan hifa. Perkembangan AI disebabkan
disfungsi mekanisme pertahanan inang ditambah
dengan keberadaan jamur yang memungkinkan A.
fumigatus untuk bertahan hidup dan bertumbuh di
paru-paru (Gambar 3).18
Gambar 3. Patogenesis A. fumigatus18
Pada AI, tidak ada manifestasi klinis yang
spesifik. Batuk atau nyeri dada dengan atau tanpa
hemoptysis adalah gejala yang jarang, disamping
tanda dari infark paru-paru akibat obstruksi vaskular.
Pasien ICU kritis dengan AI sebagian besar
menggunakan mekanis berventilasi dan disertai fungsi
paru-paru yang memburuk dan demam. Kejang atau
tanda neurologis fokal lainnya merupakan manifestasi
serebral akhir, manifestasi organ ekstrapulmoner
primer jarang terjadi.19
http://jurnal.fk.unand.ac.id 6
Pada invasive pulmonary aspergillosis (IPA),
manifestasi klinis berupa demam, wheezing,
hemoptysis, ronki dan hasil CT scan paru-paru
menunjukkan nodul tunggal atau ganda dengan tanda-
tanda halo di paru-paru dan pusat ekspansi jalan
napas dengan opasitas ground glass.19
Definisi untuk “proven” AI meliputi bukti definitif
pertumbuhan filamen ditambah jaringan terkait
kerusakan, dan minimal 1 dari kriteria berikut6 :
1. Pemeriksaan histopatologis, sitopologi, atau
mikroskopis langsung dari spesimen aspirasi
jarum atau biopsi, di mana hifa Aspergillus
spp. terlihat, disertai dengan bukti kerusakan
jaringan terkait (konfirmasi kultur atau PCR)
2. Pemulihan Aspergillus spp. dengan kultur
spesimen diperoleh dengan prosedur steril
dari tempat yang steril dan kelainan klinis
atau radiologis yang konsisten dengan
proses penyakit menular
Definisi “probable” AI terbatas pada “probable”
IPA perawatan kritis dan bukti mikologis Aspergillus
spp. ditemukan minimal 1 dari hal berikut: (1) sitologi,
mikroskop langsung, dan / atau kebiasaan yang
menunjukkan keberadaan Aspergillus spp. dalam
spesimen saluran pernapasan bagian bawah; (2)
indeks antigen galaktomannan >0,5 dalam
plasma/serum dan/atau antigen galaktomannan >0,8
di BALF, dengan klinis dan kriteria faktor inang
terpenuhi.6
Secara spesifik, setidaknya harus ada 1 kelainan
klinis/radiologis dibawah ini yang menetap, jika tidak
harus ada proses penyakit menular paru yang tidak
dapat dijelaskan6 :
1. Lesi padat dan dibatasi dengan baik dengan
atau tanpa tanda halo
2. Tanda air crescent
3. Kavitas
4. Wedge-shaped dan konsolidasi segmental
atau lobar
5. Ulserasi tracheobronchial, pseudomembrane,
nodul, plak, atau eschar terdeteksi oleh
bronkoskopi (untuk Aspergillus
trakeobronkitis)
Kemudian, ditambah setidaknya 1 dari faktor
inang berikut6 :
a. Pengobatan glukokortikoid, prednison 20 mg
atau lebih per hari
b. Kelainan neutrofil secara kualitatif atau
kuantitatif (jumlah neutrofil absolut ≤500
sel/mm3).
c. Kelainan jalan napas kronis (penyakit paru-
paru obstruktif kronis, bronkiektasis)
d. Sirosis dekompensasi
e. Pengobatan dengan imunosupresan
(misalnya, calcineurin atau target mamalia
inhibitor rapamycin [mTOR], penghambat
faktor nekrosis tumor [TNF] dan sejenis
Jurnal Kesehatan Andalas. 2014; 3(1)

kekebalan anti-jamur, alemtuzumab, ibrutinib,
analog nukleosida) selama 90 hari terakhir
f. Keganasan hematologis/HSCT
g. SOT
h. Infeksi HIV
i. Influenza berat (atau pneumonia virus berat
lainnya, seperti penyakit coronavirus 2019
[COVID-19])
Pilihan terapi untuk AI meliputi pemberian
voriconazole atau isavuconazole. Kedua azole terbukti
efektif terhadap A. fumigatus. Dalam suatu uji klinis
terhadap pengobatan IFD, isavuconazole tidak kalah
dengan pengobatan dengan voriconazole. L-AmB
merupakan alternatif dengan mempertimbangkan
profilaksis sebelumnya dari golongan azole,
komorbiditas, resistensi patogen, interaksi obat, dan
epidemiologi lokal. Selain pengobatan sistemik, kultur
lokal dengan L-AmB mungkin dapat dilakukan,
misalnya pada aspergillosis sistem saraf pusat.
Semua kasus AI tindakan operasi harus
dipertimbangkan selain perawatan obat-obatan dan
pengobatan suportif termasuk pemberian faktor
perangsang koloni granulosit (G-CSF) atau, pada
granulositopenia jangka panjang, transfusi granulosit.
Durasi pengobatan tergantung keadaan klinis tiap
pasien dengan mempertimbangkan jenis dan luasnya
imunosupresi, biasanya membutuhkan waktu sekitar
6-12 minggu.6
Cryptococcosis
Ada 2 spesies Cryptococcus sering terjadi pada
manusia, yaitu Cryptococcus neoformans dan
Cryptococcus gattii. Saat ini, divisi-divisi berikut telah
diusulkan, yaitu C neoformans var. grubii (serotipe A)
dengan 3 genotipe (VNI, VNII, VNB); C
neoformans var. neoformans (serotipe D atau VNIV);
dan 5 spesies cryptic lainnya, C gattii, C
bacillisporus, C deuterogattii, C tetragattii, and C
decagattii (serotipe B/C atau VGI-IV).20
Infeksi cryptococcal terjadi terutama dengan
inhalasi propagul infeksius (sel jamur yang
dienkapsulasi atau basidiospora) dari lingkungan
reservoir dan mengendap di alveoli paru. Kemudian,
jamur akan bertemu dengan makrofag alveolar yang
akan menginisiasi respon imun. Pada umumnya,
jamur membentuk infeksi laten di dalam fagolisosom.
Dalam kelenjar getah bening toraks atau granuloma
paru, jamur ini dapat bertahan tanpa gejala selama
bertahun-tahun, ketika kekebalan tubuh menurun,
jamur dapat tumbuh dan menyebar ke luar kelenjar
getah bening paru-paru.23
Gejala dari CM tidak spesifik. Manifestasi
klinisnya ringan sampai berat, seperti sakit kepala,
malaise, demam, gangguan penglihatan, mual, dan
muntah. Onset penyakit bervariasi, tetapi berbahaya
pada imunokompeten seperti HIV lanjutan.
Peningkatan tekanan intrakranial dan kejang dapat
terjadi pada penyakit lanjut, pada paru-paru gejala
http://jurnal.fk.unand.ac.id 7
tidak spesifik seperti batuk, demam dan malaise. Lesi
kulit, yang umumnya terjadi pada pasien dengan
gangguan kekebalan, dalam bentuk pustula, papula,
bisul, selulitis, granuloma superfisial, atau abses. 13
Kelainan tulang dalam bentuk lesi osteolitik dapat
terjadi pada semua tulang, paling sering di vertebra,
dan osteomielitis kriptokokus telah dihubungkan
dengan sarcoidosis.23
Kriteria diagnosis “proven” Crytococcosis harus
meliputi minimal 1 dari kriteria berikut6 :
1. Pemeriksaan histopatologis, sitopatologi,
atau pemeriksaan mikroskopis langsung
terhadap material dari tempat yang steril,
sampel diperoleh dengan aspirasi jarum atau
biopsy, hasilnya menunjukkan sel-sel
encapsulated budding yang sesuai dengan
spesies Cryptococcus.
2. Pemulihan jamur dengan kultur spesimen
yang diperoleh dengan prosedur steril
(termasuk yang baru <24 jam) dari tempat
steril yang ada kelainan klinis atau radiologi.
3. Hasil kultur darah ditemukan spesies
Cryptococcus
4. Antigen cryptococcal pada cairan
serebrospinal atau darah yang terkomfirmasi
cryptococcosis.
5. Amplifikasi DNA jamur dengan PCR
dikombinasikan dengan pengurutan DNA
saat jamur terlihat dalam formalin-fixed
paraffin-embedded tissue.
Kriteria “probable” Crytococcosis didasarkan pada
ditemukannya minimal 1 kriteria klinis (inflamasi
meningen dan lesi radiologis yang sesuai dengan
penyakit cryptococcal), ditambah 1 kriteria mikologis
(pemulihan Cryptococcus dari spesimen yang diambil
dari tempat tidak steril), serta ditambah salah satu
dari faktor inang berikut6 :
a. Infeksi HIV
b. Penerima transplantasi organ atau sel stem
c. Defisiensi antibodi (contoh defisiensi variabel
immunoglobulin)
d. Terapi imunosupresif (termasuk antibodi
monoklonal)
e. Penyakit liver stadium akhir atau ginjal
f. CD4 limfotopenia idiopatik
Pedoman terapi saat ini didasarkan hasil uji klinis
acak yang menunjukkan keunggulan flusitosin atas
flukonazol dikombinasi dengan amfoterisin B
deoksikolat untuk terapi induksi. Secara klinis,
pengendalian tekanan intrakranial merupakan hal
yang penting, jika tekanan intrakranial awal lebih dari
250 mm, TIK harus dikurangi 50% atau setidaknya
menjadi <200 mm, drainase harian berulang mungkin
diperlukan. Untuk penyakit paru, rejimen pengobatan
yang direkomendasikan bervariasi sesuai tingkat
keparahan penyakit. Penyakit parah diobati sebagai
CM dan penyakit sedang diterapi dengan flukonazol
oral. Pada pasien CM dengan HIV, inisiasi terapi
Jurnal Kesehatan Andalas. 2014; 3(1)

antiretroviral ditunda 5 minggu untuk menghindari
sindroma pulih imun yang bisa menyebabkan
kematian. Pada fase awal terapi antiretroviral,
sindroma pulih imun (IRIS) yang berpotensi
mematikan terjadi sekitar 14-30% pada pasien yang
berhasil diobati sebagai cryptococcosis.19
Pneumocystis Jirovecii Pneumonia
Pneumocystis jirovecii pneumonia (PCP)
merupakan infeksi oportunistik yang disebabkan oleh
fungus Pneumocystis jirovecii. Kelompok risiko tinggi
PCP adalah pada pasien dengan iatrogenik
immunocompromised karena keganasan, transplantasi
atau penyakit reumatologis.19
Pneumocystis jirovecii umumnya menginfeksi
paru-paru pada individu yang berisiko. Pemeriksaan
mikroskopis menunjukkan Pneumocystis menempel
pada epitel alveolar tipe I, yang memungkinkan jamur
untuk berubah dari bentuk trofik kecil ke bentuk kistik
yang lebih besar. Penyebab cedera paru bukan satu-
satunya penempelan Pneumocystis ke alveoli, tetapi
lebih signifikan karena respons inflamasi inang
menyebabkan gangguan pertukaran gas, sehingga
terjadi hipoksia dan gagal napas. 24
Umumnya pada pasien positif HIV, munculnya
penyakit berbahaya dan berkepanjangan, sedangkan
pada pasien non-HIV penyakit cenderung fulminan.
Sehingga terjadi peningkatan kematian dalam
kelompok ini. Gejalanya tidak spesifik, umumnya
seperti demam ringan, batuk kering, dan dispnea
progresif. Pada auskultasi paru-paru umumnya
normal.24
Kriteria diagnosis“proven” Pneumocystosis, yaitu
bila terdeteksi organisme secara mikroskopis dalam
jaringan, cairan bronchoalveolar lavage (BAL), dahak
menggunakan pewarnaan konvensional atau
imunofluoresensi.6
Kriteria “probable” Pneumocystosis didasarkan
pada minimal 1 kriteria klinis, yaitu:
1. Setiap gambaran radiologi yang menetap
terutama opasitas ground glass bilateral,
konsolidasi, nodul kecil atau infiltrasi lobar
unilateral, infiltrat nodular dengan atau tanpa
kavitasi, infiltrat multifokal, pola milier.
2. Gejala pernapasan berupa batuk, dispnea,
dan hipoksemia yang menyertai kelainan
radiologi termasuk konsolidasi, nodul kecil,
infiltrasi unilateral, efusi pleura, atau lesi kistik
di dada pada pemindaian x-ray atau CT-scan.
Ditambah minimal 1 kriteria mikologis (ß-D-glukan
(Fungitell) ≥80 ng/L yang terdeteksi dari ≥2 sampel
serum berturut-turut dengan etiologi lain telah
disingkirkan, deteksi DNA Pneumocystis jirovecii pada
PCR kuantitatif spesimen saluran pernapasan).
http://jurnal.fk.unand.ac.id 8
Kemudian, ditambah setidaknya 1 dari faktor
inang berikut:
a. Jumlah limfosit CD4 rendah <200 sel/mm3
(200 x 106 sel/L)
b. Terpapar terapi (terapi antineoplastic, anti-
inflamasi, atau imunosupresif) disertai
disfungsi sel T
c. Penggunaan dosis terapeutik prednison ≥0.3
mg/kg selama ≥2 minggu dalam 60 hari
terakhir
d. Transplantasi organ
Profilaksis harus diberikan kepada semua pasien
yang berisiko PCP. Kadar ergosterol yang rendah
dalam membran plasma menyebabkan Pneumocystis
jirovecii tidak sensitif terhadap poliena dan azol.
Rejimen pengobatan saat ini terutama menggunakan
trimethoprim/sulfamethoxazole. Pada pasien HIV
dengan PO2 awal <70 mm Hg, pemberian terapi
tambahan kortikosteroid dapat meningkatkan
kelangsungan hidup. Durasi pengobatan hanya
ditetapkan dengan baik pada pasien HIV-positif dan
berlangsung selama 3 minggu, sedangkan pasien
non-HIV biasanya diberikan 14 hari. Dalam kasus
tersebut intoleransi terhadap
trimethoprim/sulfamethoxazole, clindamycin ditambah
primaquine, atovaquone atau trimethoprim/dapson
adalah rejimen alternatif.16
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis penyakit jamur didasarkan pada
pemeriksaan histopatologi jaringan yang terinfeksi,
pencitraan (CT scan dada) dan tes mikrobiologi (baik
berbasis kultur maupun non-kultur). Metode diagnostik
tersebut memiliki kekurangan tersendiri. Berdasarkan
European Organization for Research and Treatment of
Cancer/ Invasife Fungal Infection Cooperative Group
dan National Institute of Allergy and Infectious
Disease Mycoses Study Group (EORTC/MSG),
diagnosis IFD dibagi menjadi proven, probable atau
possible. Berdasarkan pembagian tersebut, diagnosis
IFD proven pemeriksaan mikrobiologis dan/atau
histopatologis menjadi standar emas, namun metode
diagnostik ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas
yang terbatas, memakan waktu dan tidak praktis
karena cara invasif untuk mendapatkan jaringan
mempunyai risiko morbiditas dan mortalitas pada
pasien. Alat diagnostik non-invasif lain diantaranya
adalah pencitraan menggunakan CT dan MRI. Uji
serologis menggunakan uji serum galactomannan
untuk Aspergillus dan uji antigen serum (1,3)--d-
glucan (BDG); serta teknik pemeriksaan molekuler
(PCR) dapat memfasilitasi lebih dini inisiasi
pengobatan antijamur.16
Uji serum galactomannan untuk Aspergillus dan
uji antigen serum BDG saat ini termasuk diagnosis
probable IFD pada pasien yang mempunyai faktor
klinis seperti yang didefinisikan oleh kriteria
Jurnal Kesehatan Andalas. 2014; 3(1)

EORTC/MSG. Selain itu, pemeriksaan ini juga telah
terbukti dapat memeriksa cairan tubuh lainnya
terutama cairan bronchoalveolar lavage (BAL). Uji
tersebut menjadi kriteria pendukung mikologi ditambah
temuan pada pemeriksaan penunjang yang sesuai
dengan keadaan klinis dapat digunakan untuk
mendiagnosis probable IFD.16
Metode Molekular
1. Koloni
Menurut kriteria EORTC/MSG yang
direvisi, diagnosis proven IFD dapat
ditegakkan dengan kultur yang diperoleh dari
prosedur steril atau evaluasi histopatologis,
sitopatologis atau mikroskopis langsung dari
spesimen jaringan. Koloni pada media kultur,
pemeriksaan mikroskopis langsung pada
dahak, BAL dan cairan tubuh lainnya serta
sampel kulit menggunakan teknik pewarnaan
dapat mempercepat diagnosis (contoh
pencerah optik seperti calcofluor white)
karena pemeriksaan ini menjadi dasar
diagnosis mikrobiologis IFD. Kultur memiliki
keuntungan yakni memungkinkan identifikasi
spesies jamur dan menetukan kerentanan
antijamur. Spesimen jaringan terkadang sulit
diperoleh, meskipun metode kultur memiliki
sensitivitas dan spesifisitas yang rendah dan
memakan waktu. Kultur darah dapat
mengindentifikasi 50-60% kasus kandidiasis
diseminata dan memerlukan masa inkubasi 2
sampai 5 hari dan jarang bisa
mengidentifikasi aspergilosis hematogen,
sehingga kultur darah negatif, belum dapat
menyingkirkan IFD. Selain itu, ketika kultur
darah dapat menemukan spesies Aspergilus,
umumnya berhubungan dengan spesimen
yang terkontaminasi. Alat diagnostik
mikrobiologi dan histopatologi penting untuk
menegakkan diagnosis definitif spesifik, alat
diagnostik yang terbaru dengan sensitivitas
dan spesifisitas yang lebih tinggi dibutuhkan
untuk dapat mengidentifikasi dan mengobati
IFD lebih dini.16
2. PCR
Keterbatasan metode diagnostik
konvensional untuk mendiagnosis IFD
menyebabkan lebih banyak dikembangkan
teknik deteksi asam nukleat jamur dengan
harapan dapat meningkatkan sensitivitas dan
kecepatan diagnosis IFD. Studi terbaru tes
PCR Aspergilus yang berbeda untuk
mendiagnosis IA menunjukkan hasil yang
menjanjikan. Uji PCR Aspergilus positif pada
IA terbukti lebih awal dari gambaran
radiologis dan klinis serta mikrobiologis dan
patologis IA. Saat ini sudah ada berbagai
macam teknik deteksi asam nukleat untuk
IFD yang mencakup penggunaan PCR untuk
mendeteksi DNA jamur dan penggunaan
amplifikasi berbasis asam nukleat untuk
http://jurnal.fk.unand.ac.id 9
mendeteksi mRNA jamur, yang paling banyak
digunakan yakni uji berbasis PCR karena uji
berbasis PCR ini dapat mendeteksi spektrum
patogen jamur yang luas hingga patogen
spesifik genus dan bahkan spesies spesifik.
Umumnya tes PCR yang tersedia berfokus
untuk mendeteksi spesies Aspergilus dan
Candida. Tes PCR dapat digunakan untuk
mendeteksi DNA jamur dalam berbagai jenis
spesimen termasuk darah utuh, serum,
plasma, BAL, CSF dan jaringan biopsi dari
lokasi yang berbeda. Penggunaan metode
PCR dan teknik deteksi asam nukleat lainnya
dalam mendiagnosis IFD masih belum
digunakan secara luas karena keterbatasan
standarisasi. Sebagian besar penelitian yang
ada menggunakan teknik deteksi asam
nukleat yang berbeda sehingga data yang
tersedia sulit untuk dianalisa, disamping
metode molekuler adalah prosedur yang
mahal dan melelahkan untuk dilakukan.
Banyak faktor yang memengaruhi metode
molekuler yang digunakan untuk mendeteksi
IFD, sehingga hasil positif palsu. Faktor-faktor
tersebut adalah penanganan spesimen, yang
dapat menyebabkan kontaminasi dengan
DNA jamur dan sulit dalam mengekstraksi
DNA jamur utuh. 16
Metode molekuler bukan bagian dari
kriteria EORTC/MSG yang direvisi saat ini
untuk mendiagnosis IFD proven, probable,
atau possible dan masih dipertimbangkan
untuk diteliti karena terbatasnya standarisasi.
European Aspergillus PCR Initiative yang
dibentuk tahun 2006 membuat rekomendasi
untuk protokol Aspergillus PCR yang
sekarang digunakan di beberapa pusat
sebagai standarisasi metode molekuler
jamur. Penggunaan teknik molekuler untuk
diagnosis IFD masih dalam penelitian;
namun, hasilnya sangat menjanjikan.
Standarisasi metode molekuler untuk
diagnosis IFD dan validasi metode tersebut
dalam studi klinis masih diperlukan. 16
Metode Serologi
Pengembangan tes serologi merupakan
kemajuan besar dalam aplikasi khusus (Maertens et
al.2016). Galactomannan (GM) adalah molekul pada
dinding sel jamur yang dilepaskan selama
pertumbuhan jamur yang dapat dideteksi dengan
enzim immunoassay. Pemeriksaan GM merupakan
deteksi infeksi jamur sebelum manifestasi klinis-
radiologis muncul. Namun penggunaan cutoff yang
lebih rendah untuk meningkatkan sensitivitas
menyebabkan berkurangnya spesifisitas. Selain itu,
hasil positif palsu dan negatif palsu sering terjadi dan
reaksi silang dengan jamur non-Aspergilurs dapat
terjadi. Sedangkan -d-glukan (BDG) adalah
komponen dinding sel dari jamur patogen pada
Jurnal Kesehatan Andalas. 2014; 3(1)

umumnya termasuk Candida spp., Fusarium spp., dan
Pneumocystis. BDG memiliki sensitivitas yang baik
namun spesifisitas dan prediksi positifnya kurang
karena tingginya hasil positif palsu dengan nilai
prediksi negatifnya sekitar 80-90% (Tabel 6).16
Tabel 6. Keterbatasan uji antigen dalam mendiagnosis
IFD.16
1. Galaktomannan antigen (GM)
Deteksi antigen GM dengan ELISA
merupakan salah satu kemajuan besar dalam
mendiagnosis IFD. Antigen GM dalam
plasma, serum, cairan BAL atau cairan
serebrospinal (CSF) merupakan kriteria
mikologi diagnosis probable infeksi
Aspergilus seperti yang didefinisikan
EORTC/MSG yang direvisi. GM adalah
komponen dinding sel polisakarida dari
spesies Aspergilus yang dilepaskan selama
pertumbuhan hifa dalam jaringan pada infeksi
invasif. GM juga dapat fitemukan pada
dinding sel jamur berfilamen lainnya seperti
spesies Paecilomyces dan Penicillium,
namun GM ditemukan dalam jumlah yang
sedikit pada dinding sel spesies ini bila
dibandingkan dengan jumlah yang ditemukan
pada dinding sel spesies Aspergillus. Jumlah
GM sedikit ini sebagian besar tidak terdeteksi
pada tes antigen GM. Dengan demikian, tes
antigen GM sebagian besar mendeteksi
infeksi aspergilus. 16
2. BDG antigen
Penggunaan ELISA untuk mendeteksi
antigen 1,3--d-glukan (BDG) merupakan
kemajuan baru untuk mendiagnosis IFD, juga
BDG adalah komponen dinding sel
polisakarida. Namun berbeda dengan GM,
BDG ditermukan di sebagian besar spesies
jamur kecuali Cryptococcus dan agen
mucormycosis. Oleh sebab itu, tes antigen
BDG tidak spesifik untuk infeksi aspergilus;
namun, kelebihannya pengujian ini dapat
mendeteksi spektrum IFD yang lebih luas.
Seperti tes deteksi antigen GM, tes deteksi
antigen BDG tidak bisa membedakan antara
generasi atau spesies jamur yang berbeda.
Menurut kriteria EORTC/MSG yang direvisi,
deteksi antigen serum BDG digunakan untuk
mendukung diagnosis probable IFD selain
kritokokosis dan mukormikosis. Penelitian
klinis uji antigen BDG jarang jika
http://jurnal.fk.unand.ac.id 10
dibandingkan dengan uji antigen GM,
sehingga uji antigen BDG jarang dibanding
daripada uji antigen GM meskipun dimasukan
dalam kriteria diagnostik probable IFD. Saat
ini sudah ada beberapa tes komersial yang
tersedia untuk deteksi antigen BDG. Uji
Fungitell® (Beacon Diagnostics, MA, USA)
paling sering digunakan di AS. Kadar lebih
besar dari 60 pg/ dua kali pemeriksaan
berturut-turut sudah dapat digunakan utuk
mendiagnosis IFD . Meskipun penelitian
belum banyak, tes antigen BDG memiliki
sensitivitas yang lebih tinggi daripada uji
antigen GM untuk mendiagnosis IA. Uji
antigen BDG dapat dideteksi rata-rata 5-10
hari sebelum pasien datang dengan tanda-
tanda klinis atau radiologis IFD. 16
Uji antigen BDG hanya dapat digunakan
sebagai pemeriksaan tambahan pada temuan
klinis, radiologis dan mikrobiologis untuk
mendiagnosis IFD. Ada banyak faktor
memengaruhi uji antigen BDG seperti uji
antigen GM yang menyebabkan hasil positif
palsu. Hasil positif palsu dari uji antigen BDG
diidentifikasi bila pasien yang mengalami
infeksi bakteri yang dapat menghasilkan
glukan, mendapat produk immunoglobulin
atau albumin yang terkontaminasi dengan
komponen jamur dan pada pasien yang
menerima antibiotik tertentu seperti
amoksisilin-klavulanat. 16
Metode Radiologi
Penggunaan CT dan MRI scan mempunyai nilai
klinis yang penting untuk identifikasi awal dan
pengobatan IA paru, IA ekstrapulmoner dan IFD.
Temuan CT scan dada dapat mengidentifikasi IA paru
dan cetakan invasif lainnya pada tahap awal penyakit.
Tanda Halo atau makronodul pada CT scan dada
umumnya ditemukan lebih awal pada perjalanan IA
paru sementara kavitasi dan tanda bulan sabit
ditemukan kemudian. Temuan cairan atau erosi tulang
pada CT scan sinus merupakan pertanda pada IFD.
Inisiasi terapi antijamur pada CT scan dada awal
dengan tanda halo berkaitan dengan peningkatan
mortalitas aspergillosis paru invasif. Temuan CT scan
dada dengan lesi berbatas tegas dengan atau tanpa
tanda halo, gambar bulan sabit atau rongga termasuk
dalam kriteria faktor klinis, yang menunjang diagnosis
probable atau possible IFD seperti kriteria
EORTC/MSG yang direvisi. 16
Diagnosis probable atau possible dapat didukung
temuan radiologis lain jamur infeksi SSP, abses hati
atau limpa, serta sinusitis jamur berhubungan dengan
klinis, inang dan faktor mikrobiologis. Menetapkan
diagnosis definitif mikrobiologis atau histologis dengan
biopsi bronkoskopi, BAL, biopsi paru invasif,
pemeriksaan endoskopi sinus untuk aspirasi dan
biopsi, biopsi kulit atau lesi subkutan, atau biopsi
invasif lainnya untuk lokasi ekstrapulmonal dan
Jurnal Kesehatan Andalas. 2014; 3(1)
 http://jurnal.fk.unand.ac.id 11

ekstrasinus lebih direkomendasikan dibandingkan Tabel 7. Sensitivitas dan spesifisitas skor candida.15
menggunakan CT scan dan MRI untuk menetapkan
diagnose definitif dalam identifikasi awal dan
pengobatan dugaan IFD, karena patogen lain kadang
dapat menimbulkan temuan radiologis yang serupa,
bila hal ini menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas
yang rendah dalam menggunakan metode radiologi
untuk mendiagnosis atau menyingkirkan infeksi jamur.
Akan tetapi, bila tidak ada penunjang konfirmasi
diagnostik, kecurigaan klinis yang kuat dan temuan CT
scan dapat digunakan sebagai dasar pengobatan
antijamur pada pasien berisiko tinggi. 16

Candida Score
Terapi antifungal dini diperlukan untuk
mengontrol dan menurunkan morbiditas infeksi KI
(kandidiasis invasif). Tetapi diagnosis dini infeksi KI
Berdasarkan Tabel 7 disimpulkan candida score
masih sulit dan kriteria untuk memulai terapi empiris
>2,5 dapat secara tepat mengidentifikasi pasien
antifungal masih belum ada. Diagnosis infeksi KI
berisiko lebih tinggi untuk terinfeksi candida invasif
menggunakan kultur darah membutuhkan waktu lama,
dengan sensitivitas 81% dan spesifisitas 74%.15
sensitivitas rendah dan tanda radiologis sering muncul
terlambat dan deteksi antigen galactomannan, antibodi
Pada tahun 2009 Leon et al melakukan
antimicelium, deteksi mannan, membutuhkan waktu
penelitian pada 1107 pasien dewasa non neutropenik
dan biaya yang mahal.15
ruang intensif di 36 ruang intensif medical-bedah di
Spanyol, Perancis dan Argentina yang dirawat antara
Panduan IDSA merekomendasikan terapi
April 2006 dan Juni 2007. Mereka menggunakan
antifungal empiris harus dipertimbangkan pada pasien
rounded candida score dengan rumus sebagai berikut:
kritis dengan faktor risiko infeksi KI dan penyebab
(semua variabel diberi nilai 1 jika terdapat dan nilai 0
demam yang tidak diketahui; meskipun faktor risiko KI
jika tidak terdapat:
sangat banyak dan kebanyakan pasien ruang intensif
terpapar dengan faktor risko tersebut.15
ROUNDED CANDIDA SCORE= 1 x (nutrisi
parenteral total) + 1 x (pasca pembedahan) + 1 x
Pada tahun 2006 kelompok peneliti Spanyol
(kolonisasi candida spesies multifokal) + 2 x
menggunakan data dari proyek Estudio de
(sepsis berat).
Prevalencia de Candidiasis untuk membuat 4 prediktor
infeksi KI yang telah terbukti dalam bentuk Candida
Dari penelitian ini didapat angka insiden infeksi
Score. Pada tahun 2009, grup peneliti ini melakukan candida invasif adalah 2,3% pada pasien dengan skor
penelitian lagi, mereka mendapatkan adanya asosiasi di bawah 3, 8.5% pada pasien dengan skor 3, 16,8%
linier yang signifikan antara peningkatan nilai candida pada pasien dengan skor 4, dan 23,6% pada pasien
score dengan angka insiden infeksi KI. Skor candida dengan skor 5 (95% CI 1.06-3.54). Mereka
telah terbukti dapat menstratifikasi faktor risiko infeksi menyimpulkan bahwa infeksi candida invasif hampir
candida, sehingga pasien bisa mendapat terapi tidak mungkin terjadi pada pasien dengan rounded
antifungal dini dan menetapkan pasien yang tidak candida score di bawah 3. 15
terinfeksi KI. 15
Penelitian Leroy et al pada 94 pasien sepsis
CANDIDA SCORE = 0,908 x (nutrisi parenteral
berat dan syok septik di 5 ruang intensif di Perancis
total) + 0,997 x (pasca pembedahan) + 1,112 x
selama Januari 2010 sampai dengan Maret 2011
(kolonisasi candida spesies multifokal) + 2,038 x
mendapatkan insiden infeksi candida invasif 0% pada
(sepsis berat).
pasien dengan skor 2 atau 3, 17,6% pada skor 4 dan
(Semua variabel mendapat nilai 1 jika terdapat dan
50% skor 5 (p<0,0001). Didapatkan korelasi linier dan
nilai 0 jika tidak terdapat.)
signifikan dengan peningkatan candida score dan
tidak ditemukan candidiasis invasif pada pasien
dengan skor di bawah 3. Hal ini menunjukan adanya
relevansi klinis skor candida, sehingga dapat
digunakan untuk mengindentifikasi pasien di ruang
intensif untuk mendapat terapi antifungal dini dan
memastikan pasien tidak terinfeksi KI. 15

Tatalaksana IFD

Jurnal Kesehatan Andalas. 2014; 3(1)

 http://jurnal.fk.unand.ac.id 12

Secara klinis, infeksi jamur paling baik
dikelompokkan berdasarkan lokasi dan luasnya
infeksi, kemudia rute penularan, virulensi organisme d. Itraconazole
penyabab. Klasifikasi ini penting untuk menentukan
rejimen pengobatan yang paling efektif untuk mikosis
tertentu. Mikosis diklasifikasikan menjadi lokal
(permukaan, kutan dan subkutan) atau sistemik
(dalam, melalui aliran darah). Virulensi jamur
diklasifikasikan sebagai infeksi primer (penyakit yang
timbul pada inang yang sehat) atau infeksi oportunistik
yaitu penyakit yang timbul pada inang yang memiliki
sistem kekebalan atau sistem pertahanan lain yang
terganggu.13 e. Fluconazole
Obat antijamur mewakili kelompok obat yang
beragam secara farmakologis yang merupakan
komponen penting dalam tatalaksana medis mikosis.
Amfositerin B deosikolat, antibiotik poliena, adalah
agen antimikotik pertama yang diperkenalkan pada
tahun 1958. Griseofulvin diperkenalkan pada tahun
1959 dan Azoles diperkenalkan pada tahun 1973:
miconazole (1979), ketoconazole (1981), fluconazole
(1990), itraconazole (1992), voriconazole (2002),
Posaconazole (2006) dan isavuconazonium (2015). 13
Indikasi
Berikut merupakan indikasi penggunaan jenis obat f.
antijamur13
a. Amfoterisin B deoksilat (AMB-d)
Indikasi untuk mengobati infeksi jamur
aspergillosis, kriptokokosis, blastomikosis,
kandidiasis sitemik, coccidioidomycosis,
histoplasmosis dan mucormycosis yang
mengancam jiwa atau berpotensi
mengancam jiwa, kandidiasis orofaringeal
refrakter flukonazol, endoftalmitis candida,
infeksi candida pada saluran kemih,
leishmaniasis visceral dan aspergilosis
oftalmikus.
b. Liposomal amfositerisin B (L-AMB)
Digunakan untuk terapi aspergilosis sistemik,
leishmanasis visceral, kandidiasis dan g.
kriptokokosis pada pasien gangguan fungsi
ginjal dan pasien yang refrakter pada terapi
AMB-d, L-AMB juga digunakan untuk terapi
antijamur empiris pada pasien demam h.
neutropenia dan pasien terinfeksi HIV dengan
meningitis kriptokokus. L-AMB memiliki off-
label yang luas untuk pasien yang terinfeksi
atau terpapar HIV, termasuk kandidiasis,
coccidioidomikosis, cryptococcosis dan
histoplasmosis.
c. Kompleks lipid amfositerisin B (ABLC)
Diindikasikan untuk pengobatan mikosis i.
invasif pada pasien yang tidak toleran pada
AMB-d. Penggunaan ABLC off-label
diindikasikan pada pasien terinfeksi HIV
dengan coccidioidomycosis, meningitis
kriptokokus dan histoplasmosis; juga
digunakan untuk terapi empiris kandidiasis
dan demam neutropenia; dan dalam
pengobatan infeksi parasite visceral
leishmaniasis.
Merupakan obat oral untuk mengobati
aspergilosis (paru dan ekstrapulmonal),
blastomikosis (paru dan ekstrapulmonal) dan
histoplasmosis (sistemik yang tidak
melibatkan SSP). Obat ini juga dapat
mengobati kandidiasis orofaringeal,
kandidiasis esofagus dan onikomikosis (kuku
kaki atau jari tangan) pada pasien
imunokompeten dan immunocompromised.
Fluconazole digunakan pada kasus
kandidiasis esofagus, orofaringeal, peritoneal,
saluran kemih dan vagina, selain itu
fluconazole juga mengobati infeksi jamur
sistemik seperti kandidemia, pneumonia
candida dan meningitis kriptokokus.
Fluconazole berfungsi sebagai agen lini
pertama dalam profilaksis mikosis pada
pasien tranplantasi hematopoetic stem sel
alogenik. Secara off-label fluconazole
menjadi terapi pada kasus blastomikosis,
juga terapi empiris pasien ICU non-
neutropenia, profilaksis candida dan tinea.
Voriconazole
Diindikasikan pada kasus aspergilosis
invasive, kandidemia pasien non-
neutropenia, kandidiasis esofagus dan
kandidiasis diseminata. Obat ini juga
mengobati mikosis yang mengancam jiwa
dari jamur seperti Fusarium spp. Penggunaan
off-label voriconazole untuk profilaksis dan
terapi supresi infeksi jamur, dapat digunakan
pada aspergilosis, kandidiasis,
coccidioidomikosis, pasien transplantasi sel
induk hematopoietik dengan atau tanpa
penyakit graft, leukimia mielogenus akut,
terapi empiris pada demam neutropenia dan
sindrom mielodisplastik.
Isavuconazole
Diindikasikan untuk mengobati aspergilosis
invasif dan mucormycosis invasif pada orang
dewasa.
Posaconazole
Dapat digunakan sebagai profilaksis
aspergilosis invasif dan kandidiasis invasif.
Selain itu, Posaconazole juga dapa
digunakan untuk mengobati kandidiasis
orofaringeal terutama pada pasien yang
refrakter terhadap pengobatan dengan
flukonazol dan itrakonazol.
Terbinafine
Diindikasikan sebagai agen topical dan
sistemik yang dapat digunakan pada kasus
tinea (pedis, cruris dan corporis). Bila
diberikan secara oral dapat mengobati
onikomikosis sistemik (tinea unguium) dan
tinea capitis. Penggunaan off label terbinafine
pada kasus tinea (cruris, corporis, penis dan
Jurnal Kesehatan Andalas. 2014; 3(1)
 http://jurnal.fk.unand.ac.id 13

manuum) dan sporotrichosis limfokutan dan elektrolit, torsades de pointes dan

kulit. riwayat medis, riwayat keluarga dan
j. Anidalafungin atau perpanjangan QTc.
Echinocandin anidalafungin hanya diberikan ii) Itraconazole
secara inteavena. Obat ini digunakan untuk Peringatan FDA terhadap pengobatan
pengobatan infeksi Candida spp (kandidiasis onikomikosis pada pasien CHF.
esofagus, kandidemia, peritonitis Candida Itrakonazol kontraindikasi pada
spp., dan abses intrabdominal). kehamilan, disfungsi ventrikel kiri dan
k. Caspofungin gagal jantung kongestif atau aktif.
Caspofungin hanya diberikan secara intavena Hati-hati penggunaannya pada pasien
untuk mengobati aspergilosis invasif pada fibrosis kistrik, penyakit
pasien yang refrakter terhadap amfoterisin B kardiovaskular, penyakit paru dan usia
dan itrakonazol, selain itu juga dapat lanjut.
mengobati infeksi Candida spp (kandidemia, iii) Voriconazole
esofagus, abses intra-abdominal, peritonitis Kontraindikasi pada
dan terapi empiris pada pasien neutropenia). malabsorsi/intolerans galaktosa,
l. Micafungin defisiensi lapp lactase, malabsorbsi
Micafungin hanya diberikan secara intravena glukosa, abnormalitas elektrolit tidak
dalam mengobati kandidiasis esofagus, terkoreksi dan kehamilan. Tenaga
profilaksis infeksi candida spp., kandidemia, medis harus menggunaan agen ini
peritonitis candida spp., abses candida spp., dengan hati-hati pada pasien dengan
dan kandidiasis diseminata. riwayat medis atau keluarga
m. Flucytosine perpanjangan QTc, riwayat torsades
Sebagai agen antijamur tambahan dalam de pointes dan keganasan hematologi.
mengobati infeksi Candida spp sistemik atau iii) Isavuconazole
Cryptococcus spp. Secara off-label Kontraindikasi pada pasien
flucytosine digunakan untuk mengobati dengan sindroma QTc
endocarditis pediatrik yang disebabkan pendek dan harus digunakan
Aspergilus spp. dengan hati-hati pada pasien
dengan keganasan
hematologi.
Kontraindikasi iii) Posaconazole
Berikut merupakan kontraindikasi penggunaan Kontraindikasi pada
antijamur pada beberapa keadaan:13 kehamilan. Perhatian
a. Semua formulasi amfoterisin B (AMB-d, L- disarankan pada pasien
AMB, ABLC, ABCD) kontraindikasi pada dengan kelainan elektrolit,
pasien hipersensitivitas terhadap amfoterisin insufisiensi ginjal,
B atau komponen formulasi L-AMB, ABLC kardiomiopati, torsades de
atau ABCD. Menurut FDA, AMB-d boleh pointes atau riwayat
digunakan. medis/keluarga/interval QTc
i) AMB-d memiliki dua box peringatan berkepanjangan bawaan.
FDA: 1) kasus mikosis invasif yang c. Terbinafine
berpotensi mengancam kehidupan Harus digunakan hati-hati atau dihindari
dan penggunaannya dihindari pada pada pasien dengan reaksi
kasus infeksi jamur non-invasif (oral hipersensitivitas, depresi, gangguan
thrush, kandidiasis esofageal dan gastrointestinal, gagal hati dan
candidiasis vagina pada pasien gangguan kekebalan tubuh sekunder
dengan hitung neutrofil dalam batas akibat efek hematologis.
normal); 2) risiko kemungkinan d. Echinocandins
overdosis. Penggunaan agen ini harus Semua echinocandin kontraindikasi
hati-hati pada pasien dengan pada pasien dengan hipersensitivitas
gangguan ginjal atau elektrolit. terhadap obat echinocandin atau
b. Azoles komponen bentuk dosis. Caspofungin
Semua azole harus dihindari pada pasien harus digunakan hati-hati pada pasien
dengan hipersensitivitas terhadap obat azole dengan gangguan hati.
dan digunakan hati-hati pada pasien dengan e. Flusitosin
gangguan/gagal ginjal dan gangguan/gagal Memiliki box peringatan FDA bahwa
hati. agen ini harus digunakan dengan hati-
i) Fluconazole hati pada pasien dengan gangguan
Membutuhkan pemberian yang hati- ginjal dan hematologi, fungsi hepar dan
hati pada pasien dengan kelainan ginjal yang harus di pantau. Agen ini
Jurnal Kesehatan Andalas. 2014; 3(1)

kontraindikasi pada pasien yang
hipersensitif pada oabt ini atau
komponennya, trimester pertama
kehamilan dan ibu metelenyusui.
Lini Pertama
Terdapat tiga strategi dasar, selain pemberian
profilaksis yang telah dikembangkan dan diteliti dalam
penanganan IFD (Mercier dan Maertens 2017).
Neutropenia berkepanjangan dengan demam
persisten atau berulang 5-7 hari disertai penggunaan
antibiotik hal ini pemicu yang cukup untuk dapat
dijadikan dasae memulai terapi antijamur spektrum
luas, strategi yang disebut terapi antijamur empiris,
meskipun hal ini belum didukung oleh bukti ilmiah
yang kuat dan memiliki kelemahan, seperti toksisitas
obat dan besarnya biaya karena pengobatan
berlebihan. Penggunaan empiris antijamur menjadi
standar perawatan dibanyak tempat yang didukung
oleh konsesus yang memiliki akses terbatas atau
tanpa alat diagnostik radiologi dan mikologi.
Pendekatan ini berpedoman pada ECIL yang
merekomendasikan penggunaan Caspofungin
(50mg/hari setelah 70mg pada hari 1) atau liposomal
amfosterisin B (3mg/kg).14
Pendekatan diagnostic-driven (disebut pre-
emptive) dianjurkan dibeberapa rumah sakit, yang
bertujuan untuk memulai terapi antijamur pada pasien
berisiko ketika ditemukan tanda awal infeksi jamur
seperti ters skrining GM, BDG atau PCR positif, atau
lesi sugestif pada pencitraan. Meskipun pendekatan ini
terbatas pada rumah sakit yang melakukan pengujian
berbasis non-kultur dan memiliki akses CT scan dada
dan modalitas pencitraan lainnya. 14
Pendekatan pengobatan antijamur directed
diberikan pada pasien dengan diagnosis penyakit
jamur baik proven atau probable (Tabel 8).14
Tabel 8 . Tatalaksana lini-pertama antijamur pada IA
dan mukormikosis pada pasien HSCT berdasarkan
ECIL-6. 14
Maertens et al. merekomendasikan
Varikonazole dan isovuconazole sebagai lini-pertama
pada aspergilosis invasif, aspergilosis serebral (Tissot
http://jurnal.fk.unand.ac.id 14
et al.2017). Pada uji klinis acak, varikonazole dan
isovukonazole memiliki efikasi sama, meskipun
isavukonazol memiliki profil toksisitas yang lebih baik
dan interaksi obat yang lebih sedikit dibandingkan
varikonazol. Kombinasi antijamur dengan mekanisme
yang berbeda (misal azole dengan echinocandin) tidak
direkomendasikan karena tidak menunjukkan efek
yang berbeda dibandingkan monoterapi. Resendiz
Sharpe et al. merekomendasikan Liposomal AMB
(3mg/kgBB) sehingga salah satu alternatif terapi awal
jika pasien resistensi azole atau pasca konsumsi azole
spektrum luas. 14
Ada beberapa formulasi pada IFD yaitu terapi
lini-pertama mukormikosis berbasis-lipid AmB (dosis
5-10mg/kg) dilanjutkan Posaconazole dan
isavuconazole setelah penyakit awal stabil; untuk
fusariosis terapi lini-pertama menggunakan
variconazole dan debridemen bedah, juga pada infeksi
Scedosporium. Echinocandins merupakan obat lini-
pertama pada pasien invasif kandidiasis lama atau
kandidemia, dosis diturunkan setelah pasien dalam
keadaan stabil, lama pengobatan biasanya 14 hari
setelah hasil kultur darah positif. Pada
trimethoprim/sulfamethoxazole dosis tinggi menjadi
terapi lini-pertama dan pada pasien Pneumocystis
Jirovecii Pneumonia (PJP); kombinasi primaquine dan
klindamisin menjadi pilihan alternatif dengan lama
pengobatan tiga minggu. 14
Kesimpulan
Perkembangan ilmu penyakit jamur lebih lambat
dibandingkan dengan patogen lain seperti bakteri,
virus dan parasite, salah satunya IFD. Invasive Fungal
Disease (IFD) adalah infeksi yang diakibatkan
berbagai jenis patogen jamur, yang menyerang secara
sistemik sehingga menyebabkan kerusakan jaringan.
Jenis jamur utama penyebab kasus IFD di dunia
adalah Candida albicans, Aspergilus fumigatus,
Cryptococcus neoformans, Pneumocystis jirovecii,
jamur dimorfik endemik dan Mucormycetes
merupakan patogen. Diagnosa IFD terbagi menjadi
tiga kategori yakni ‘possible’, ‘probable’, dan ‘proven’,
didasarkan pada keadaan klinis pasien, hasil
pencitraan dan konfirmasi/ bukti lab agen
penyebabnya. Kultur dan pemeriksaan mikroskopik
menjadi standar baku emas untuk diagnosis
laboratorium IFD dan Candida score dapat digunakan
untuk mendiagnosa kandidiasis invasif pada pasien
berisiko tinggi. Pilihan utama terapi IFD antijamur,
golongan ‘azole’, ‘polyenes’, dan ‘echinocandins’.
Pengobatannya bergantung pada indikasi dan pilihan
profilaksis, empiris atau terapeutik.
DAFTAR PUSTAKA
1. Brown G, Denning D, Gow N, Levitz S, Netea M,
Hidden W. Killers, Human fungal infections. Sci
Transl Med. 2012;4(165):165rv13.
Jurnal Kesehatan Andalas. 2014; 3(1)

2. Lilienfeld-toal M Von, Wagener J, Einsele H,
Cornely OA, Kurzai O. New Treatments to Meet
New Challenges. 2019;
2. Chapman B, Slavin M, Marriott D, Halliday C,
Kidd S, Arthur I, et al. Changing epidemiology of
candidaemia in Australia. Journal of Antimicrobial
Chemotherapy. 2017;72(4):1103-8.
3. Desoubeaux G, Franck-Martel C, Caille A,
Drillaud N, Lestrade Carluer de Kyvon M-A, Bailly
É, et al. Use of calcofluor-blue brightener for the
diagnosis of Pneumocystis jirovecii pneumonia in
bronchial-alveolar lavage fluids: A single-center
prospective study. Medical Mycology.
2017;55(3):295-301.
4. Navalkele BD, Revankar S, Chandrasekar P.
Candida auris: a worrisome, globally emerging
pathogen. Expert review of anti-infective therapy.
2017;15(9):819-27.
5. Dellière S, Rivero-Menendez O, Gautier C,
Garcia-Hermoso D, Alastruey-Izquierdo A, Alanio
A. Emerging mould infections: get prepared to
meet unexpected fungi in your patient. Medical
mycology. 2020;58(2):156-62.
6. Donnelly JP, Chen SC, Kauffman CA, Steinbach
WJ, Baddley JW, Verweij PE, et al. Revision and
update of the consensus definitions of invasive
fungal disease from the European Organization
for Research and Treatment of Cancer and the
Mycoses Study Group Education and Research
Consortium. Clinical Infectious Diseases.
2020;71(6):1367-76.
7. De Pauw B, Walsh TJ, Donnelly JP, Stevens DA,
Edwards JE, Calandra T, et al. Revised
definitions of invasive fungal disease from the
European organization for research and
treatment of cancer/invasive fungal infections
cooperative group and the national institute of
allergy and infectious diseases mycoses study
group (EORTC/MSG) consensus group. Clinical
infectious diseases. 2008;46(12):1813-21.
8. Bassetti M, Azoulay E, Kullberg B, Ruhnke M,
Shoham S, Vazquez J, et al. EORTC / MSGERC
Definitions of Invasive Fungal Diseases :
Summary of Activities of the Intensive Care Unit
Working Group. 2021;72(Suppl 2):121–7.
9. Firacative C. Invasive fungal disease in humans :
are we aware of the real impact ?
2020;115(September):1–9.
10. Wahyuningsih R, Adawiyah R, Sjam R,
Prihartono J, Ayu Tri Wulandari E, Rozaliyani A,
et al. Serious fungal disease incidence and
prevalence in Indonesia. Mycoses.
2021;64(10):1203-12.
11. Rieger CT, Huppmann S, Peterson L, Rieger H,
Ostermann H. Classification of invasive fungal
disease in patients with acute myeloid leukaemia.
2010;92–8.
12. Webb BJ, Ferraro JP, Rea S, Kaufusi S,
Goodman BE, Spalding J, editors. Epidemiology
and clinical features of invasive fungal infection in
http://jurnal.fk.unand.ac.id 15
a US health care network. Open forum infectious
diseases; 2018: Oxford University Press US.
13. Bitar D, Lortholary O, Le Strat Y, Nicolau J,
Coignard B, Tattevin P, et al. Population-based
analysis of invasive fungal infections, France,
2001–2010. Emerging infectious diseases.
2014;20(7):1149.
14. Bassetti M, Azoulay E, Kullberg B-J, Ruhnke M,
Shoham S, Vazquez J, et al. EORTC/MSGERC
definitions of invasive fungal diseases: summary
of activities of the Intensive Care Unit Working
Group. Clinical Infectious Diseases.
2021;72(Supplement_2):S121-S7.
15. von Lilienfeld-Toa M, Wagener J, Eisnele H,
Cornely OA, Kurzai O. Invasive pilzinfektionen.
Dtsch Arztebl Int. 2019;116(16):271-8.
16. Wahyuningsih R, Adawiyah R, Sjam R,
Prihartono J, Ayu Tri Wulandari E, Rozaliyani A,
et al. Serious fungal disease incidence and
prevalence in Indonesia. Mycoses.
2021;64(10):1203-12.
17. McKeny PT, Nessel TA, Zito PM. Antifungal
Antibiotics. [Updated 2021 Nov 15]. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls
Publishing;2022Jan-.Availablefrom:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538168/
18. Mercier T, Maertens J. Clinical considerations in
the early treatment of invasive mould infections
and disease. 2017;29–38.
19. Njoto EN. Peranan Candida Score untuk Deteksi
Infeksi Fungal Invasif di Ruang Intensif.
2014;41(1):70–1.
20. Wingard JR. Diagnostic methods for invasive
fungal diseases in patients with hematologic
malignancies. 2012;661–9.
21. Schmiedel Y, Zimmerli S. Common invasive
fungal diseases: an overview of invasive
candidiasis, aspergillosis, cryptococcosis, and
Pneumocystis pneumonia. Swiss medical weekly.
2016;146:w14281.
22. Pappas P, Lionakis M. Arendrup MCet al.
Invasive candidiasis Nat Rev Dis Primers.
2018;4:18026.
23. Dagenais TR, Keller NP. Pathogenesis of
Aspergillus fumigatus in invasive aspergillosis.
Clinical microbiology reviews. 2009;22(3):447-65.
24. Zhang L, Che C. Clinical manifestations and
outcome analysis of invasive pulmonary
aspergillosis infection: a retrospective study in 43
nonneutropenic patients. Journal of International
Medical Research. 2019;47(11):5680-8.
25. Zierhut M, Pavesio C, Ohno S, Orefice F, Rao
NA. Intraocular inflammation: Springer; 2016.
26. Truong J, Ashurst JV. Pneumocystis Jirovecii
Pneumonia. StatPearls [Internet]: StatPearls
Publishing; 2022.
27. Chen SC, Perfect J, Colombo AL, Cornely OA,
Groll AH, Seidel D, et al. Review Global guideline
for the diagnosis and management of rare yeast
infections : an initiative of the ECMM in
Jurnal Kesehatan Andalas. 2014; 3(1)
 http://jurnal.fk.unand.ac.id 16

cooperation with ISHAM and ASM.

2021;3099(21):1–12.

Jurnal Kesehatan Andalas. 2014; 3(1)