Informed Consent
Informed Consent
Nama Tindakan
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi informasi
Penerima informasi / pemberi
persetujuan
No Jenis INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ✓
1. Diagnosis
2. Dasar diagnosis
3. Kondisi pasien
4. Tindakan yang diusulkan
5. Tata cara
6. Manfaat
7. risiko
8. Alternative
9. prognosis
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hak diatas secara
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya /berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana
diatas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi
adalah waliatau keluarga terdekat