PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIDENG PALE
Jl. Kuburan RT. 07 Tideng Pale 77611 e-mail: Tidengpalepkm@gmail.com

SURAT RUJUKAN
Nomor : /Y – Ruj / Pusk – TP / /2023
Kepada,
Yth. ……………………………………………..
Di –
…………………………………………….

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengirim pasien :
Nama :……………………………………………………………. L / P
Tanggal Lahir / Umur :…………………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………………….

Dengan hasil pemeriksaan :

Anamnesa `` :……….……………………………………………………..
…………………………………………………………..……
Pemeriksaan Fisik : ……………………..…………………………………….....
…………………………………………………………..……
…..……………………………………………………………
Pemeriksaan Penunjang : ………………………………………………………………
..………………………………………………………………
……………..…………………………………………………
Diagnosa Sementara :……...……………..…………………………………………
Terapi / Tindakan yang telah diberikan : ……………..…………..……………………………………
……………..…………………………………………………
……………..…………………………………………………
Alasan dirujuk :.…………..…..………………………………………………
Jaminan : …………..…..………………………………………………

Mohon penanganan lebih lanjut.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Tideng Pale, ………………….......

Pengirim,

(____________________________)