LEMBAGA AKREDITASI MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN RUMAH SAKIT (LAM-KPRS)

Jl.RC. Veteran Raya No.22, RT.04/RW.10, Bintaro,
Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota DKI Jakarta, Kode Pos : 12330
Telepon 0811-1227-2727/0822-9898-2727 – Email pp@lam-kprs.id

==========================================================================================

LAPORAN BIMBINGAN
Nomor Laporan No 158 /SBA/LAM-KPRS/XII/2023
Nama RS RS Mesuji Health Care :ampung
Tanggal Bimbingan 11 – 13 Desember 2023

Metode Bimbungan Full Luring

Nama Pembimbing dr,.Hermien W, SpA, MARS; Sugih Asih,SKp.M.Kep

NO BAB REKOMENDASI
1 AKP • Laksanakan Pelatihan triage bagi petugas IGD
• Kriteria psikologis harus dicantumkan
• Lakukan visual skrining
• Kriteria masuk dan keluar harus ada pada unit intensif
• Personal file staf harus ada di setiap instalasi tentang uraian tugas, SPK RKK dan sertifikat
kompetensi
• Penundaan dan keterlambatan pelayanan harus diberitahukan kepada pasien dan
keluarganya
• Tetapkan MPP
• Perencanaan Pulang Pasien dibuat pada pengkajian awal pasien rawat inp
• Pasien/keluarga pasien dilibatkan sesuai kebutuhan dan tertulis di formulir Edukasi dan
Infomasi Terintegrasi
• Ringkasan pasien pulang ditandatangani oleh pasien/keluarga
• Buat SPO Pasien yang menolak rencana asuha medis atau yang melarikan diri

2 SKP • Identifikasi pasien belun selalu dipergunakan pada penyajian makanan

• Efektifitas komunikasi lisan dan/atau pertelpon antar PPA, pelaporan nilai kritis dan proses
komunikasi saat serah terima harus ditingkatkan
• Tetapkan obat-obat High Allert, LASA, elektrolit pekat dan evaluasi
• Pastikan penandaan sisi benar untuk operasi di ruang rawat dan dilakukan oleh dokter yang
melakukan operasi dan melibatkan pasien
• Lakukan evaluasi pelaksanaan program kebersihan tangan dan tindak lanjut
• Lakukan skrining dan tindak lanjut riisiko jatuh di rawat jalan
• Lakukan pengkajian risiko jatuh dan pengkajian ulang risiko jatu
•
3 PAB • Penanggung jawab pelyanan anestesi adalah seorang dokter anestesi yang kompeten
• Pengkajian pra anestesi dan pra induksi dilakukan oleh PPA yang konpeten dan telah
diberikan kewenangan klinis
• Persetujuan Tindakan anestesi diberikan oleh dokter spesialis anestesi
• Persetujuan Tindakan bedah diberikan oleh dokter spesialis bedah
4 PAP • Buat regulasi tentang pelayanan geriatri
• Buat Ada leaflet/alat bantu pelayanan geriatric dan evaluasi serta laporan program
• Lakukan Pelatihan EWS
• Lakukan Pelatihan code blue
• Semua staf diberikan pelatihan BHD dan pada orang tertentu BHL
• Buat Regulasi, panduan dan SPO pelayanan transfusi darah
• Tetapkan Staf yang kompeten bertanggung jawab pada pelayanan transfuse darah
• Lakukan Skrining risiko gizi pada pengkajian awal
• Lakukan skrining nyeri, pengkajian ulang dan tatalaksana nyeri
5 pp • Skrining risiko nutrisi ada didalam pengkajian awal
• Pelayanan laboratorium dilelola oleh yang kompeten dan berwenang
• Kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan regular dan cito, dicatat dan dievaluasi serta
laboratorium rujukan
• Pengelolaan reagensia essential dan evaluasi/audit berkala
• Pembuangan limbah cair laboratoriun harus diperhatikan
• Harus dilakukan PMI dan PME
• Pelayanan darah harus ditetapkan oleh pimpinan
• Penanggung jawab pelayanan darah harus staf yang kompeten
• Harus ada persetujuan pasien/keluarga untuk pemberian transfuse darah
• Kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan regular dan cito, dicatat dan dievluasi
• Pengelolaan reagensia essential dan dievaluasi
• Lakuakn PMI dan PME

6 HPK • Pasien dan keluarga diikutsertakan dalam pengambilan keputusan pelayanan

• Mendidik/melatihstaf dalam mendidik hak pasien
• Mengurangi hambatan fisik dan Bahasa dalam memberikan edukasi dan informasi
• Memenuhi kebutuhan bimbingan Rohani
• Menjamin otentifikasi, kerahasiaan dan keamanan data rekam medis
• Melindungi harta benda pasien, serangan fisik dan verbal
• Memfasilitasi untuk “second opinion”
• Memfasilitasi penolakan pengobatan, resusitasi
• Mendukung pengelolaan nyeri dan kebutuhan akhir hayat
• Menerima dan menanggapi keluhan
• Komite medik menetapkan Tindakan medik dan Tindakan operatif yang memerlukan
“informed consent”
7 PROGNAS • Bentuk tim ponek dengan memberdayakan tenaga yang ada dengan melakukan inhouse
training, buat program
• Membina jejaring rujukan/FKTP dengan memberikan pelatihan dan program pembinaan
• Buat tim TB, ada program, bina jejaring
• Siapkan sarana dan prasarana sesuai persyaratan sesuai persyaratan
• Laksanakan pengendalian factor risiko, pos sputum
• Skining HIV
• Bentuk tim penanggulangan stunting dan wasting dan buat program
• Melaksanakan program KB, pemantauan dan evaluasinya pada ibu hamil dan keguguran
8 KE • Buat program kerja PKRS
• Upaya promosi Kesehatan lebih ditingkatkan
• Kebutuhan edukasi pasien harus diketahui dengan mengetahui kesesuaian Tingkat
pemahaman
• Komunikasi dengan pasien lebih ditingkatkan
9 TKRS • Penetapan SOTK semua Satker  HBL menyesuaikan
• Penyusunan Renstra
• Penilain kinerja Direktur berjenjang sampai Tingkat staf  Cascading
• Penyusunan Kode Etik RS  KODERSI  Edukasi semua staf
• Pembuatan pedoman pengorganisasian, pedomanan pelayanan setiap Unit kerja
• Pembuatan program kerja termasuk program MKP dan Manrisk setiap unit kerja
• Lakukan Survei budaya keselamatan pasien
10 PMKP • Penetapan SOTK dan Uraian Tugas
• Validasi data
• Rencanakan pelatihan Mutu, Manajemen Risiko dan Validasi data
• Dashboard capaian mutu tingkat RS, Tingkat Unit
• Pembuatan PDSA
• Evaluasi PPK
• Penerapan Budaya Keselamatan pasien, Survei Budaya Keselamatan pasien
• Penyusunan Manajemen risiko tingkat Unit dan Tingkat RS
11 PPI • Penetapan SOTK  Komite? Tim ?
• IPCN  Purnawaktu, program Supervisi, Laporan Supervisi
• Penyusunan ICRA tahunan
• Penyusunan Program Prioritas perbaikan hasil ICRA tahunan
• Penetapan Regulasi alat medik BMHN kadaluwarsa, single use  Re Use
• Penyusunan ICRA Renovasi / konstruksi  monev kepatuhan
• Pelaporan triwulan  laporan ke KMKP
• Perhatikan kebersihan lingkungan secara umum. Lakukan ronde manajemen
• Tingkatkan penerapan program kebersihan tangan, Lakukan edukasi, dan Supervisi secara
adekuat
 • Pastikan ketersediaan Sabun, disinfektan, serta tissue di tempat cuci tangan sesuai standar
dan tempat melakukan disinfeksi tangan. Perhatikan BUD untuk handrub
12 KPS • Regulasi Pedoman Pengelolaan SDM untuk dilengkapi
• Penghitungan kebutuhan SDM berbasis beban kerja
• Perhatikan kualifikasi dan kompetensi setiap jabatan
• Orientasi Umum & Khusus
• Pembuatan program Kesehatan Pegawai  Integrasi dengan MFK
• SPK & RKK  harus tersedia di Unit Layanan
• OPPE  Kinerja Klinis, Pengembangan Profesional, Perilaku
• Kredensial Perawat mengacu kepada white paper
• Penilaian Kinerja Perawat dan Nakes lain  Uraian Tugas dan Kontribusi terhadap
Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien dan Manajemen Risiko
13 MRMIK • Regulasi dilengkapi : Pengelolaan Informasi, Tata naskah
• Penetapan Unit pengelola SIMRS
• Penetapan Unit pengelola Rekam Medik
• Kualifikasi, Kompetensi Ka Unit Rekam Medik, Ka Unit SIMRS
• Buat perencanaan pengembangan Sistem Informasi Manajemen RS
• Pembentukan Tim Rekam Medik
• Evaluasi dan tindak lanjut pengisian Rekam Medik oleh Tim RM
• Penomoran formular rekam medik
• Keamanan penyimpanan berkas Rekam Medik
• Kepatuhan Pengisian EM
• Penyederhanaan formulir2 ==> Sesuai jenis kasus dan kompleksitas layanan
•
14 MFK • Lengkapi program MFK
• Penunjukkan penanggung jawab MFK
• Integrasikan program Kesehatan dan keselamatan kerja staf ke dalam program manajemen
fasilitas dan keselamatan.
• Perhatikan standar bangunan : Tangga ,  PMK 40 tahun 22
• Lakukan pengkajian risiko secara proaktif terkait keamanan, Keselamatan, B3, Peralatan
Medis, Bencana, Kebakaran setiap tahun  daftar risiko/risk register.
• Penyediaan eye washer/body washer dan tersedia kit tumpahan/spill kit
• Penyusunan PCRA pada konstruksi dan renovasi, Monev kepatuhan
• Kawasan bebas asap Rokok
• Laksanakan ronde fasilitas dan keamanan
• Pelatihan tentang MFK : Keamanan, Keselamatan, B3, Peralatan Medis, Bencana
15 PKPO • Evaluasi tahunan PKPO
• Pembuatan ruang dispensing
• Pengkajian resep dan tindak lanjut hasil pengkajian
• Penerapan asuhan farmasis  pencatatan dlm RM
• Pembetukan Tim PPRA, Membuat Program kerja dan evaluasi program
• Pembentukan Tim Farmasi dan Terapi
• Penyusunan Formularium
• Menetapkan jenis dan jumlah obat emergency, mengatur keseragaman penempatan obat /
BMHP pada Troly emergency, menyiapkan kit emergency dan menjaga ketersediaan obat
emergency
• Pelatihan Aseptik dispensing
• Pengolaan Obat, BMHP, Obat Narkotik, obat kadaluwarsa