SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari Alm. Legiran menerangkan dengan sesungguhnya
dan sanggup diangkat sumpah bahwa Alm. Legiran telah meninggal dunia pada hari Jumat, tanggal 17
September 2021 di rumah Rt. 09 Rk. 03 dikarenakan sakit.

Adapun ahli waris yang ditinggalkan adalah sebagai berikut :

1. Nasri (Istri)
2. Sri Wati (Anak)
3. Suliani (Anak)
4. Yusuf Purnomo (Anak)
5. Sri Warni (Anak)
6. Sulisdianto (Anak)

Dengan ini memberikan hak kuasa penuh kepada salah satu dari anak Alm. Legiran yang Bernama SRI
WARNI untuk menerima sisa saldo dari Bank Riau Kepri.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Delima Jaya, 04 Desember 2023

Ahli Waris

1. Nasri (Istri) : …………………Matrai

2. Sri Wati (Anak) : ………………… Matrai

3. Suliani (Anak) : ………………… Matrai

4. Yusuf Purnomo (Anak) : ………………… Matrai

5. Sulisdianto (Anak) : ………………… Matrai

Mengetahui,

Ketua RT 09 Ketua RK 03

( Imam Firmansyah ) ( Da’an )