CHECK LIST PEMANTAUAN

KELENGKAPAN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP

Hari/ Tgl :
Nama :

Tidak
No Kelengkapan Check List Ada
Ada

1 Lembar Pengkajian data dasar keperawatan

2 Lembar pengkajian UGD (Triase)

3 Lembar Monitoring pemberian cairan

4 Lembar CPPT

5 Lembar grafik pengukuran suhu dan Nadi

6 Formulir rekonsiliasi obat

7 Lembar pemberian pendidikan kesehatan pasien/ keluarga inter disiplin

8 Lembar persetujuan tindakan medis

9 Lembar resume perawatan

10 Lembar surat pernyataan dirawat

11 Form serah terima pasien

TOTAL