SURAT KEPUTUSAN

PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA

MITRASANA GREEN PRAMUKA CITY
NOMOR: ?
TENTANG

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

DAN PETUGAS DI KLINIK PRATAMA MITRASANA GREEN PRAMUKA CITY

KLINIK PRATAMA MITRASANA GREEN PRAMUKA CITY

PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA MITRASANA GREEN PRAMUKA CITY

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan Klinik

Pratama Mitrasana Green Pramuka City , maka diperlukan
pemahaman dan dukungan mengenai penyelenggaraan
pelayanan Hak dan Kewajiban Pasien dan Keluarga serta
tanggung jawab Klinik sesuai peraturan yang berlaku;

b. bahwa untuk mendukung penyelenggaraan pelayanan Hak dan

Kewajiban Pasien dan Keluarga agar dapat terlaksana dengan
baik, perlu adanya penetapan tentang pedoman yang berkaitan
dengan pelayanan Hak dan Kewajiban Pasien

c. bahwa berdasarkan huruf a diatas, maka perlu ditetapkan

keputusan Penanggung Jawab Klinik Pratama Mitrasana
tentang Hak Dan Kewajiban Pasien Dan Petugas Di Klinik
Pratama Mitrasana Mitrasana Green Pramuka City

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

Tentang Kesehatan
 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9
Tahun 2014 Tentang Klinik

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4

Tahun 2018 tentang Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban
Pasien

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14

Tahun 2021 Tentang penyelenggaraan perizinan berusaha
berbasis risiko sector kesehatan

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34

Tahun 2022 Tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat,
Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat
Praktek Mandiri Dokter, dan Tempat Praktek Mandiri Dokter
Gigi.

6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.

HK.01.07/MENKES/1983/2022 Tentang Standar Akreditasi
Klinik

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA

:
MITRASANA GREEN PRAMUKA CITY TENTANG HAK DAN
KEWAJIBAN PASIEN DAN PETUGAS DI KLINIK PRATAMA
MITRASANA GREEN PRAMUKA CITY
Kesatu :
Hak dan Kewajiban Pasien Dan Petugas di Klinik Pratama Mitrasana
:
Mitrasana Green Pramuka City sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini.

Kedua :
:
 Hak dan Kewajiban Pasien Dan Petugas di Klinik Pratama Mitrasana
Mitrasana Green Pramuka City ini harus dijadikan acuan dalam
pelayanan kesehatan

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya.

:

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal, 10 April 2023
Penanggung Jawab

dr. Meylani Yolanda

 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB
KLINIK PRATAMA MITRASANA GREEN
PRAMUKACITY
NOMOR : ?
TENTANG
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
DAN PETUGAS
KLINIK PRATAMA MITRASANA GREEN PRAMUKA
CITY

HAK DAN KEWAJIBAN

PASIEN

BAB I
DEFINISI

Pemberian informasi hak dan kewajiban pasien dan keluarga adalah informasi
yang diberikan oleh pihak klinik kepada pasien atau keluarganya yang mencakup
informasi tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga. Hak dan kewajiban pasien
dan keluarga merupakan elemen dasar dari semua kontak di klinik, petugasnya serta
pasien dan keluarganya sehingga seluruh petugas klinik bertanggung jawab
melindungi dan mengedepankan hak pasien dan keluarga.
Istilah-istilah yang digunakan :
1. Hak adalah tuntutan seseorang terhadap sesuatu yang merupakan kebutuhan
pribadinya sesuai dengan keadilan, moralitas dan legalitas.
2. Kewajiban adalah tanggung jawab seseorang untuk melakukan sesuatu yang
memang harus dilakukan agar dapat dipertanggungjawabkan sesuai dengan
haknya.
3. General Consent atau persetujuan umum adalah pernyataan kesepakatan yang
diberikan pasien terhadap peraturan Klinik yang bersifat umum.
4. Informed Consent adalah pernyataan setuju (consent) atau ijin seseorang
(pasien) yang diberikan secara bebas, rasional, tanpa paksaan (voluntary)
terhadap tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadapnya sesudah
mendapatkan informasi yang cukup tentang tindakan kedokteran yang
dimaksud.
5. Pasien adalah penerima jasa pelayanan kesehatam di Klinik baik dalam
keadaan sehat atau sakit.
6. Keluarga adalah suami atau istri, ayah atau ibu kandung, anak-anak kandung,
saudara kandung atau pengampunya.
a. Ayah :
Ayah kandung adalah orang tua laki-laki seorang anak.
Ayah angkat adalah orang tua laki-laki yang bukan orang tua kandung
tetapi yang secara resmi menurut prosedur adat atau hukum diakui sebagai
ayah
karena mengambil dan mengganggap seseorang sebagai anaknya sendiri
dengan segala hak dan kewajiban yang berhubungan dengan kedudukan
itu
b. Ibu :
Ibu kandung adalah ibu yang melahirkan.
Ibu angkat adalah orang tua perempuan yang bukan orang tua kandung,
tetapi secara resmi menurut prosedur adat atau hukum diakui sebagai ibu
karena mengambil dan mengganggap seseorang sebagai anaknya sendiri
dengan segala hak dan kewajiban yang berhubungan dengan kedudukan
itu.
c. Suami : seorang laki-laki yang dalam ikatan perkawinan dengan seorang
perempuan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
d. Istri : seorang perempuan yang dalam ikatan perkawinan dengan seorang
laki-laki berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila seseorang mempunyai lebih dari 1 (satu) istri, perlindungan hak
keluarga dapat diberikan kepada salah satu istri.
e. Anak kandung : anak yang dilahirkan dalam atau akibat sebagai
perkawinan yang sah.
f. Saudara kandung : saudara se- ibu (baik se- ayah ataupun tidak).
g. Pengampu adalah seorang yang menjaga keselamatan orang lain.

HAK PASIEN
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib yang berlaku di Klinik
Mitrasana.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, jujur dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai standar profesi dan
standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapat.
7. Memilih Dokter maupun Dokter Gigi sesuai keinginannya dan peraturan
yang berlaku di Klinik Mitrasana.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada Dokter dan
Dokter Gigi lain, yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam
maupun di luar Klinik Mitrasana
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya.
10.Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi
 yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
serta perkiraan biaya pengobatan.
11.Memberikan persetujuan dan penolakan atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang di deritanya.
12.Pasien didampingi keluarganya dalam keadaan kritis,
13.Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak menganggu pasien lainnya.
14.Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan
di Klinik.
15.Mengajukan usul, saran, dan perbaikan atas perlakuan Klinik terhadap
dirinya.
16.Mengajukan pengaduan kepada instansi terkait apabila Klinik diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai standar berdasarkan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
17.Mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran termasuk kerahasiaan
rekam medis.
18.Mendapatkan akses terhadap isi rekam medis.
19.Mengajukan keluhan pelayanan Klinik yang tidak sesuai dengan standar ke
bagian pelayanan Klinik Mitrasana.

KEWAJIBAN PASIEN

1. Pasien dan keluarga wajib untuk mentaati segala peraturan dan tata tertib
yang berlaku di Klinik Mitrasana.
2. Pasien dan keluarga wajib menggunakan fasilitas Klinik Mitrasana secara
bertanggungjawab.
3. Pasien dan keluarga wajib menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung,
dan hak tenaga kesehatan serta petugas lain yang bekerja di Klinik
Mitrasana.
4. Wajib untuk mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam
pengobatannya.
5. Wajib memberikan informasi dengan jujur dan lengkap tentang penyakit
yang diderita kepada dokter yang merawat.
6. Pasien dan/atau penanggungnya berkewajiban untuk melunasi semua
biaya atas jasa pelayanan dari Klinik Mitrasana.
7. Pasien dan/atau penanggungnya berkewajiban menyetujui tindakan
kedokteran tertentu setelah mendapatkan penjelasan dari dokter yang
bersangkutan (informed consent).
8. Mematuhi rencana berobat ulang yang direkomendasikan oleh tenaga
kesehatan di Klinik tertentu dan telah disetujui oleh pasien yang
bersangkutan.
9. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak
rencana berobat ulang yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan
dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh tenaga kesehatan
dalam rangka penyembuhan masalah kesehatannya.
A. Hak Petugas Kesehatan
1. Mendapat perlindungan hukum.
2. Bekerja menurut standar profsi
3. Menolak permintaan dari pasien dan atau keluarga untuk melakukan
tindakan yang bertentangan dengan standar profesi maupun hukum yang
berlaku.
4. Mendapat informasi yang selengkapnya dari pasien dan atau keluarganya
untuk kepentingan pengobatan.
5. Mendapat perlakuan yang adil dan jujur.
6. Mendapat imbalan jasa atas profesi yang diberikan sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

B. Kewajiban Petugas Kesehatan

1. Mematuhi undang-undang yang berlaku dan kode etik sesuai dengan status
kepegawaiannya.
2. Memberikan pelayanan yang maksimal sesuai dengan standar profesi .
3. Memberikan informasi selengkapnya kepada pasien tentang penyakit yang
diderita.
4. Melindungi hak pasien.
5. Memegang teguh rahasia jabatan.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Hak pasien selalu dihubungkan dengan pemeliharaan kesehatan yang bertujuan agar
pasien mendapatkan upaya kesehatan, sarana kesehatan dan bantuan dari tenaga
kesehatan yang memenuhi standar pelayanan kesehatan yang optimal sesuai dengan
Permenkes nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik. Maka dari itu Klinik Pratama
Mitrasana Boulevard Timurbertanggung jawab dan mendukung hak dan kewajiban
pasien dan keluarga selama dalam asuhan pelayanan.

C. Prinsip dalam Pelayanan Kesehatan.

1. Bahwa upaya kesehatan yang semula dititikberatkan pada upaya
penyembuhan penderita, secara berangsur-angsur berkembang ke arah
keterpaduan upaya kesehatan yang menyeluruh.
2. Bahwa dalam rangka mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi seluruh
masyarakat perlu adanya perlindungan hak dan kewajiban pasien dan
keluarga.
3. Bahwa pelayanan kesehatan amat penting apabila dihadapkan kepada pasien
yang sangat membutuhkan pelayanan kesehatan dengan baik dan dapat
memuaskan para pasien.
4. Perlindungan merupakan hal yang esensial dalam kehidupan karena
merupakan sifat yang melekat pada setiap hak yang dimiliki.
5. Bahwa seseorang dapat menuntut hak-nya apabila telah memenuhi
kewajibannya, oleh karena itu kewajiban menjadi hak yang paling utama
dilakukan.
6. Bahwa perlindungan bagi tenaga kesehatan maupun pasien merupakan hal
yang bersifat timbal balik, artinya pihak-pihak tersebut dapat terlindungi atas
hak-haknya bila melakukan kewajibannya.
7. Bahwa dalam kondisi tertentu pasien tidak dapat memiliki kemampuan untuk
mendapatkan informasi atau penjelasan mengenai haknya sehingga akan
disampaikan melalui keluarga.
8. Bahwa untuk mengatur pemenuhan perlindungan hak pasien dan keluarga
harus ada pedoman sebagai acuan bagi seluruh petugas di Klinik.
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Tanggung jawab Klinik dalam mendukung hak pasien dan keluarganya.

1. Membuat komitmen bersama seluruh staf untuk mendukung hak pasien.
2. Membuat komitmen dengan menyediakan sarana yang memenuhi hak pasien
dan keluarga.
3. Membuat kebijakan bagi pasien dengan risiko seperti pasien lansia atau tuna
rungu, tuna wicara dan tuna netra serta cacat fisik dengan memberi pelayanan
berupa difasilitasi petugas ke tempat layanan yang dia inginkan serta
memfasilitasi dengan kursi roda atau alat bantu lainnya serta memfasilitasi
pulangnya pasien tersebut.
4. Setiap pasien diberikan informasi hak dan kewajibannya dan
didokumentasikan dengan menandatangani dokumen informasi.

B. Pada Saat Pendaftaran.

1. Petugas pendaftaran akan memberi penjelasan tentang Hak dan Kewajiban
Pasien dan Keluarga kepada pasien dan keluarga dengan bahasa yang mudah
dimengerti yang sudah dibuat dalam bentuk leaflet.
2. Petugas menempelkan di dinding atau dibuat dalam bentuk banner dan
dipampang ditempat yang terlihat.
3. Pasien diberi pemahaman bahwa pasien sesungguhnya adalah penentu
keputusan tindakan medis atas dirinya sendiri.
4. Bila pasien dan atau keluarga bertanya tentang hak dan kewajibannya, maka
pihak Klinik menjelaskan hal yang belum dipahami oleh pasien dan atau
keluarga.
5. Adanya hak pasien membantu meningkatkan kepercayaan pasien dengan
memastikan bahwa sistem pelayanan di Klinik cukup adil dan responsif
terhadap kebutuhan mereka, memberitahukan kepada pasien mekanisme
untuk memenuhi keinginan mereka, mendorong pasien untuk mengambil
peran aktif serta kritis dalam meningkatkan kesehatan mereka.
6. Hak dan kewajiban pasien dan keluarga dibuat untuk menegaskan pola
hubungan yang kuat antara pasien dan dokter.
7. Pihak Klinik dalam menjalankan tugasnya menghormati hak pasien.

C. Pada Saat Pengobatan.

1. Pada saat pasien berkunjung ke poli, akan berlangsung tanya jawab antara
pasien dan dokter (anamnesis), pasien harus bertanya (berusaha mendapatkan
haknya sebagai konsumen) dan juga memberikan informasi yang jujur tentang
status kesehatannya.
2. Bila pasien tidak puas atas penjelasan dan penanganan dokter, pasien
memiliki hak untuk mengajukan second opinion kepada dokter lain di dalam
mapun di luar Klinik.
3. Setiap pasien diinformasikan diagnosa atas pasien tersebut dengan melihat
dari kondisi pasien.
4. Pasien diberikan informasi rencana asuhan perawatan dan pengobatan.
 5. Pasien dan keluarga diberikan penjelasan mengenai informed consent dan
haknya berupa persetujuan atau penolakannya.
6. Petugas memberikan informasi konsuekensi dari penolakan dan
persetujuannya yang dilakukan pasien dan keluarga.
7. Petugas menjelaskan pertanggungjawaban pasien dan keluarga atas penolakan
dan persetujuannya.
8. Petugas memberikan alternatif pengobatan atau perawatan yang bisa
dilakukan oleh pasien dan keluarga atas penolakan tindakan.
9. Tindakan medis apapun harus disetujui oleh pasien (informed consent) sebelum
dilakukan setelah dokter memberikan informasi yang cukup. Bila pasien tidak
menghendaki, maka tindakan medis seharusnya tidak dapat dilakukan.
10.Pihak dokter dan klinik memberikan kesempatan kepada pasien untuk
menyatakan persetujuan atau sebaliknya menyatakan penolakan. Persetujuan
itu dapat dinyatakan secara tulisan.

D. Pelayanan Informed Consent

1. Petugas menjelaskan proses informed consent kepada pasien dan keluarga
sesuai dengan SPO yang telah diberlakukan.
2. Petugas menjelaskan tentang kondisi pasien rencana pengobatan meliputi :
a. Kondisi pasien.
b. Usulan pengobatan.
c. Nama individu yang memberikan pengobatan.
d. Kemungkinan manfaat dan kekurangannya.
e. Kemungkinan alternatif.
f. Kemungkinan keberhasilan.
g. Kemungkinan timbulnya masalah selama masa pemulihan.
h. Kemungkinan hasil yang terjadi apabila tidak diobati.
3. Petugas memberikan kesempatan apabila pasien masih ingin mendapatkan
penjelasan / informasi tambahan.
4. Petugas menjelaskan resiko manfaat dan alternatif tindakan untuk
mendapatkan persetujuan dalam tindakan anestesi.
5. Petugas menjelaskan sebelum tindakan operasi atau prosedur infasif bila akan
dilakukan tindakan tersebut.
6. Petugas yang menjelaskan informed consent mencatat nama dan tanda tangan
yang bersangkutan dalam rekam medis.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi Hak dan Kewajiban Pasien dan Keluarga adalah :

1. Lembar poster hak dan kewajiban pasien dan leluarga.

2. SOP Informed Consent
3. SOP Pemberian Informasi Medis
4. SOP Pengkajian Nyeri
5. SOP Penyampaian dan Penanganan Keluhan Pasien
6. SOP Informasi Hak dan Kewajiban Pasien dan Keluarga
7. SOP Penyimpanan Formulir Informed Consent dalam Rekam Medis.
8. SOP Komunikasi kepada Pasien dan Keluarga
9. SOP Pelepasan Informasi Medis
10.SOP Pengisian Permintan Informasi Medis dan Pelepasan
11.Formulir Persetujuan Pembukaan Informasi Medis Pasien
12.Formulir Permohonan Mendapatkan Second Opinion
13.Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi
14.Formulir General Consent
15.Formulir Pemberian Informasi Tindakan Kedokteran
16.Tata Tertib Klinik

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 10 April 2023
Penanggung Jawab
Klinik Pratama Mitrasana Mitrasana Green
Pramuka City

dr. Meylani Yolanda