Muhammad Khalif Anfasa, dr., SpOG K-Onk.

1
2
• Kanker ovarium salah satu keganasan ginekologi yang
palingsering ditemukan pada perempuan dan menempati
urutan kedua setelah kanker serviks.
• Setiap tahunnya 200.000 wanita didiagnosa dengan
kanker ovarium di seluruh dunia dan 125.000 meninggal
karena penyakit ini.

3
Data Kanker Nasional di Indonesia tahun 2000-2015

4
5
 Perut terasa penuh
Susah BAB
Perdarahan lewat vagina
Sesak napas
Penurunan berat badan
Mudah lelah

Classic triad:
• Watery vaginal discharge
• Pelvic pain
• Pelvic mass
Berdasarkan penelitian Wasim et al (Toronto)

Jinak Tidak
bergejala
Gejala
Ganas Nyeri Perut
(66%)

WASIM ET AL. COMPARISON OF CLINICAL PRESENTATION OF BENIGN AND MALIGNANT OVARIAN TUMORS.JPMA 59:18;2009.
Pembesaran Perut Jinak&Ganas
Jinak Ganas

Tumbuh lambat Tumbuh Cepat

Tidak metastasis & tidak invasi jaringan Dapat metastasis & menginvasi jaringan

Gambaran ganas :
Gambaran jinak : dapat timbul malignant ascites

Pembuluh darah melebar Caput medusa

Spider nevi

Perut tidak terlalu membesar

Ras Kulit putih, keturunan Eropa Yahudi

Usia > 50 tahun

Diet tinggi lemak, tinggi kopi, rendah serat, rendah vitamin A

Eksposur talc, asbestos, radiasi

Reproduksi Menarche awal, menopause akhir, nulliparity

Virus mumps, rubella

Riwayat keluarga BRCA1, BRCA2 mutasi, DNA mismatch repair gene mutation

Tinggal di negara berkembang

10
TUMOUR MARKERS PRODUCED BY EPITHELIAL OVARIAN TUMOURS

PERCENT OF TUMOURS PRODUCING MARKERS

TUMOUR
CA125 CA19-9 CEA PLAP
SEROUS: -
Benign 80 6 0 83
Borderline 100 87 6 100
Malignant 100 40 17 84
MUCINOUS: -
Benign 0 73 45 0
Borderline 12.5 87 87 0
Malignant 16 86 97 0
ENDOMETROID CA 66 64 25 66
CLEAR CELL CA 75 70 15 0
UNDIFFERENTIATED 82 52 23 57
MIXED MULLERIAN TUMOUR 80 80 40 33
TUMOR JINAK EPITEL OVARIUM
>90%
Jenis :
­ Benign (jinak)
­ Low malignant potential
­ Malignant (ganas)

READE CJ, MCVEY RM, TONE AA, FINLAYSON SJ, MCALPINE JN, FUNG-KEE-FUNG M, ET AL. THE FALLOPIAN TUBE AS THE ORIGIN OF HIGH GRADE SEROUS OVARIAN CANCER: REVIEW OF A
PARADIGM SHIFT. J OBSTET GYNAECOL CAN. 2014 FEB. 36 (2):133-40
TUMOR GANAS EPITEL OVARIUM

Tumor Epitel Ovarium Ganas à paling sering metastasis

ke rongga perut
 Epithelial Stroma Germ Cell

Incidence 65-70% 5-10% 15-20%

Age 50-60 yo all < 25 yo

Natural Hx Fast growth Slow growth Fast growth à

àDeath àBenign Live

Tumor Ca 125 ± hormones LDH, AFP

Marker E2 (inhibin) hCG

Treatment Cytoreduction Surgery Surgery

Chemo Chemo
 MODALITAS PENCITRAAN
Diagnostic Imaging: berbagai alat dan tehnik pencitraan dalam melakukan usaha
diagnostik
Pencitraan medik memainkan peran yang sangat penting dalam melakukan :
- Screening
- Staging and tumor resectability
- Monitoring terapi
- Therapeutics
Modalitas yg paling relevan:
- X-ray, including Computed Tomography (CT)
- Positron Emission Tomography (PET)
- Magnetic Resonance Imaging (MRI)
- Ultrasound
- PET scan/Nuclear imaging, etc
 PRINSIP DASAR PENCITRAAN
•Source
–Photon ( nuclear medicine)
–Electron (CT scan)
–Sound (USG)
–Proton (MRI)
ØX Ray : electromagnetic, short wave
ØMRI: lebih baik dalam menilai jaringan lunak dibanding CT scans & ultrasound
Øsulit untuk melihat kerusakan tulang atau kalsifikasi
Øthe field of view is narrower than a CT scan
ØUltrasound: dapat melihat pergerakan namun hasil sangat subjektif terhadap penilaian
operator pemeriksa.
Imaging result
–Low Resolution (nuclear scanning)
–Medium resolution (USG, CT scan)
–High Resolution (MRI)
ULTRASONOGRAPHY (USG)
1950 à Ian Donald
transvaginal (TVS), transabdominal (TAS) atau transrectal
Safe (ALARA): patient acceptance of eminence and a relatively inexpensive price
Image àGambar yang dihasilkan adalah akibat suara frekuensi tinggi yang dikirimkan
melalui pasien dan penilaian magnitude serta waktu kembalinya ekho.
Doppler imaging: menggunakan kedua ultrasound normal imaging dan Doppler
imaging à image blood flow
Using sound waves frequency : 2-15 MHz
MENENTUKAN DIAGNOSTIK
DENGAN ULTRASOUND
TAS VS TVS
Transabdominal
• Lebih nyaman bagi pasien
• Kandung kemih harus terisi penuh sebagai
jendela akustik
• Cocok untuk pasien dari segala usia, termasuk
anak-anak
• Indeks massa tubuh yang tinggi dapat
mengurangi kualitas gambar
• Menggunakan probe dengan frekuensi yang
lebih rendah, menghasilkan resolusi yang lebih
buruk
• Bidang pandang yang luas, membuatnya baik
untuk pencitraan massa panggul yang besar
Transvaginal
• Kurang nyaman bagi pasien
• Kandung kemih harus kosong agar organ panggul tidak
bergeser
• Tidak semua pasien cocok
• Indeks massa tubuh yang tinggi tidak menjadi masalah
• Menggunakan probe dengan frekuensi tinggi untuk
resolusi yang lebih baik 05-8 MHz)
• Bidang pandang yang lebih kecil, baik untuk menilai
massa panggul secara lebih spesifik
NORMAL ULTRASONOGRAPHY
Uterus
ØMyometrium à homogeneous and has a low to moderate echo structure
ØEndometrial cavity à echogenic line à best measured in the sagittal midline section of the uterus à from the
anterior to the posterior endometrium/ myometrium border
- Proliferation à 3-5 mm
- Ovulation à 6-12 mm
- Postmenopause à 2-4 mm
Adnexa
ØAdult women of reproductive age, normal ovarian volume (using an elliptical formula: 0.523 x length x width x
height) is 9.8 + 5.8 cc
ØMenarche 4.2 + 2.3 cc
ØMenopause 2.9 + 2.2 cc
ØChildren <5 y.o less than 1 cc.
MORFOMETRIC USG
 Ov-Volume (cm3)= W x Ht x thickness x 0.523
0 1 2 3 4

<10 cm3 10-50 cm3 >50-200 cm3 >200-500 >500 cm3

Volume cm3

Cyst Wall Smooth

<3 mm
Smooth
>3 mm
Papillary
Projections
Papillary
Projection
Predom solid

Structure thickness thickness < 3 mm > 3 mm

Septa No Septa Thin septa Thick Septa

< 3mm 3 mm-10
Solid area
> 10 mm
Predom
Solid
Structure mm

De Priest et al. Gynecol Oncol 1993;51:7-11

INTERPRETASI
Dari 62 pasien,
­ Skor > 5 à ganas (3 pasien stage I dan 1 stage III)
­Skor < 5 à jinak
Tidak ada kanker ovari yang memiliki volume < 10 cm3 dan
biasanya memiliki projeksi papiler / komponen solid.

De Priest et al. Gynecol Oncol 1993;51:7-11

IOTA SIMPLE RULES

J. Kaijser, T. Bourne, L. Valentin, A. Sayasneh, C. Van Holsbeke, I. Vergote et al. Improving strategies for diagnosing ovarian cancer:
a summary of the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) studies. UOG Journal Club. 2013; 41: 9-20.
J. Kaijser, T. Bourne, L. Valentin, A. Sayasneh, C. Van Holsbeke, I. Vergote et al. Improving strategies for diagnosing ovarian cancer:
a summary of the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) studies. UOG Journal Club. 2013; 41: 9-20.
J. Kaijser, T. Bourne, L. Valentin, A. Sayasneh, C. Van Holsbeke, I. Vergote et al. Improving strategies for diagnosing ovarian cancer:
a summary of the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) studies. UOG Journal Club. 2013; 41: 9-20.
KISTA MULTILOKULER - PADAT
= kista multilokuler dengan komponen padat terukur atau minimal satu tonjolan papiler
(tumor padat dengan dinding kista ireguler)

Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:681-90

TUMOR PADAT
= Tumor dengan komponen padat 80% atau lebih jika dinilai secara dua dimensi.

Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:681-90

KISTA UNILOKULER - PADAT
= Kista unilokuler dengan komponen padat yang dapat diukur atau minimal satu struktur
papiler.

Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:681-90

KISTA UNILOKULER
= kista tanpa septa dan bagian padat atau struktur papiler.

Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:681-90

KISTA MULTILOKULAR
= kista dengan sedikitnya satu septum tetapi tidak ada komponen padat atau
tonjolan papiler.

Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:681-90

TONJOLAN PAPILER

Tonjolan papiler padat adalah tonjolan Garis imajiner untuk mengukur tonjolan
Padat ke rongga kista dari dinding kista yang Papiler.
tingginya ≥ 3 mm. Tonjolan papiler terbesar
diukur dalam 3 dimensi: panjang, lebar, dan tinggi.

Ultrasound Obstet Gynecol. 2000; 16: 500-505

SKOR KEGANASAN
n Membedakan tumor ganas dg jinak utk merujuk pasien dengan
tumor maligna ke pusat onkologi serta utk perencanaan tindakan
operasi
n Jenis skoring:
nIndeks morfologi Ultrasound changes : sassone, depriest,
ferrazi, alcazar, IOTA Ultrasound
nRisk of Malignancy Index (RMI)
nROMA
nSkor Keganasan (Gatot Purwoto)
nIOTA (Adnex Model)
1. Indeksmorfologi
Ultrasound changes

2. Risk of Malignancy
Index (RMI) SASSONE (1991)

Skor min 4
Skor max 15
3. ROMA Skor > 9 à keganasan

4. IOTA Simple Rules

Sensitifitas 100%
Spesifisitas 83%
PPV 37%
NPV 100%
IOTA (Adnex
5.
Model)

Obstet Gynecol 1991:78:70-76

1. Indeksmorfologi
Ultrasound changes

MORPHOLOGY INDEX FOR TUMORS

2. Risk of Malignancy Ov-Volume (cm3)= W x Ht x thickness x 0.523
Index (RMI)
0 1 2 3 4
3. ROMA
<10 cm3 10-50 cm3 >50-200 cm3 >200-500 >500 cm3
Volume cm3

Smooth Smooth Papillary Papillary Predom solid

4. IOTA Simple Rules Cyst Wall <3 mm >3 mm Projections Projection
Structure thickness thickness < 3 mm > 3 mm

No Septa Thin septa Thick Septa Solid area Predom

Septa < 3mm 3 mm-10 mm > 10 mm Solid
5. IOTA (Adnex Structure
Model)

De Priest et al. Gynecol Oncol 1993;51:7-11

1. Indeksmorfologi
Ultrasound changes

2. Risk of Malignancy
Index (RMI) DEPRIEST (1994)

3. ROMA

4. IOTA Simple Rules

Skor > 5 à ganas

5. IOTA (Adnex Sensitivitas 89 % PPV 46
Model) Spesifisitas 73 % NPV 96
1. Indeksmorfologi
Ultrasound changes

INTERPRETASI
2. Risk of Malignancy
Index (RMI)
Dari 62 pasien,
­ Skor > 5 à ganas (3 pasien stage I dan 1 stage III)
3. ROMA ­Skor < 5 à jinak
Tidak ada kanker ovari yang memiliki volume < 10 cm3 dan
biasanya memiliki projeksi papiler / komponen solid.
4. IOTA Simple Rules

IOTA (Adnex
5.
Model)

De Priest et al. Gynecol Oncol 1993;51:7-11

1. Indeksmorfologi
Ultrasound changes
ALCAZAR (2003)
2. Risk of Malignancy
Index (RMI)

3. ROMA

4. IOTA Simple Rules

Sensitifitas 94,4 % PPV 94,4 %

IOTA (Adnex
5. Nilai total : 0-12
Model) Nilai > 6 à ganas Spesifisitas 95 % NPV 95 %

J Obstet Gynecol India 2006: 56(2): 162-165

1. Indeksmorfologi
Ultrasound changes

2. Risk of Malignancy
Index (RMI)

PPV NPV Accuraccy

Sensitivitas % Spesifisitas %
% % %
3. ROMA
Sassone 65 88 74 83 80

De Priest 100 81 74 100 88

4. IOTA Simple Rules Ferazzi 84 83 72 91 83

Alcazar 100 95 91 100 97

IOTA (Adnex
5.
Sassone AM et al. Obstet Gynecol 1991;78:70-6 // De Priest et al. Gynecol Oncol 1993;51:7-11 //
Model) Ferazzi E et al. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;10:192-7 // Alcazar JL et al. Am J Obstet Gynecol
2003;188:685-692
1. Indeksmorfologi
Ultrasound changes

2. Risk of Malignancy
Index (RMI) IOTA ULTRASOUND RULES FOR OVARIAN MASSES
3. ROMA

4. IOTA Simple Rules

IOTA (Adnex
5.
Model)

Green Top Guideline no 62

1. Indeksmorfologi
Ultrasound changes

2. Risk of Malignancy
Index (RMI)

3. ROMA

4. IOTA Simple Rules

IOTA (Adnex
5.
Model)
1. Indeksmorfologi
Ultrasound changes

2. Risk of Malignancy
Index (RMI)

3. ROMA

4. IOTA Simple Rules

IOTA (Adnex
5.
Model)
1. Indeksmorfologi
Ultrasound changes
RMI Score

2. Risk of
Malignancy Index
(RMI)

3. ROMA

4. IOTA Simple Rules

IOTA (Adnex
5.
Model)

Green Top Guideline no 62

1. Indeksmorfologi
Ultrasound changes

THE RISK OF MALIGNANCY INDEX

2. Risk of
Malignancy Index
(RMI)
(RMI)

3. ROMA

4. IOTA Simple Rules

IOTA (Adnex
5.
Model)

Green Top Guideline no 62

1. Indeksmorfologi
Ultrasound changes
RISK OF MALIGNANCY INDEX (RMI)

2. Risk of U à ultrasound
Malignancy Index RMI = U x M x Ca125 diberi skor masing-masing 1 bila
terdapat : multilocular cysts, solid
(RMI)
areas, metatases, ascites, dan lesi
bilateral
M à status menopause
3. ROMA Skor 1 = pre-menopausal
Skor 2 = post-menopausal
Ca 125 à kadar serum Ca125

4. IOTA Simple Rules Skor RMI Interpretasi

<25 Low risk

25 - 200 Moderate risk

IOTA (Adnex
5.
Model) >200 High risk
1. Indeksmorfologi
Ultrasound changes

ROMA
2. Risk of Malignancy
Index (RMI)
Kombinasi HE4 dan Ca125
Kriteria :
­ Usia >18 tahun
3. ROMA
­ Terdapat masa ovarium
­ Akan direncanakan oeoperasi
­ Rheumatoid Factor <250 IU/ml

4. IOTA Simple Rules

IOTA (Adnex
5.
Model)
1. Indeksmorfologi
Ultrasound changes

INTERPRETASI
2. Risk of Malignancy
Index (RMI)

3. ROMA

4. IOTA Simple Rules

IOTA (Adnex
5.
Model)
 Wanita monopuse
dengan kista ovarium

TVS
Serum CA125

Hitung RMI

RMI < 25 RMI 25 - 250 RMI > 250

Dapat ditatalaksana oleh gynaecology Laparoskopi atau laparotomi di Laparotomi dilakukan di pusat
umum unit onkologi kanker

Kista simpleks < 5 cm

Serum CA125 < 30 Kista yang lain

Penanganan secara konservatif Laparoskopi

Ulangi TVS + Serum CA125

(untuk hasil maksimum, dilakukan setiap 4 bulan sekali dalam jangka waktu 1 tahun)

Kista hilang atau bertambah kecil Kista tidak berubah Kista bertambah besar atau
ukurannya membentuk tambahan baru

Dihentikan Jika tidak ada perubahan

dalam 1 tahun (3 kali
pemeriksaan),
maka dihentikan
1. Indeksmorfologi
Ultrasound changes
IOTA (adnex model)
HTTP://WWW.IOTAGROUP.ORG/ADNEXMODEL/SITE%20IOTA.HTML
2. Risk of Malignancy
Index (RMI)

3. ROMA

4. IOTA Simple Rules

IOTA (Adnex
5.
Model)
1. Indeksmorfologi
Ultrasound changes

2. Risk of Malignancy
Index (RMI)

3. ROMA

4. IOTA Simple Rules

IOTA (Adnex
5.
Model)
 PERBANDINGAN AKURASI IOTA ADNEX MODEL, IOTA SIMPLE RULES, DAN RMI1

Westwood M. Test in secondary care to identify people at high risk of ovarian cancer: A systemic review and
cost effectiveness analysis; 2016; 74-81.
OVARIAN CANCER
Screening
-Widely available & easy to perform à high sensitivity & specificity
-Screening à detect lower-grade epithelial ovarian tumours at an early stage (mucinous or
endometrioid)
-Screening with USG & CA 125 à high-risk patients with 1 or 3 gene mutations associated with
ovarian carcinoma (BRCA1/2, and HNPCC)
-Mixed: IOTA, RMI-2, ROMA, etc
Characterization
-Features suspicious for malignancyà wall irregularity, papillary projections, solid components,
size (>4cm), bilaterality and presence of ascites or metastases
-Colour Doppler ultrasound à tumour neovascularity à New blood vessels are fragile on duplex
have a characteristic waveform with a low resistive index (RI <0.4)
Thank You
A? B?
 ALGORITHM RECOMMENDATIONS
Ovarian Cancer
Ultrasound (first-line investigation) à MRI (problem-solving tool)
MRI is useful in assessing pelvic side wall involvement
CT à susp. advanced ovarian carcinoma à evaluate peritoneal disease & nodal metastases
-CT can assess surgical resectability & complications (hydronephrosis & bowel obstruction)
-In patients with advanced ovarian carcinoma deemed not suitable for primary surgery, ultrasound or CT-
guided percutaneous biopsy of omental/peritoneal disease or adnexal mass is used to establish the
diagnosis prior to neoadjuvant chemotherapy
Cross-sectional imaging, primarily by CT à treatment follow-up & detection of recurrent
FDG-PET/CT is of value in cases of suspected recurrence where there is an increase in tumour markers but
indeterminate findings on CT or MRI.