TIM DOKTER KESEHATAN

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO. SKK/ / VII / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Tim Dokter Pemeriksaan Kesehatan kegiatan MPLS
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa pada hari ini telah mememriksa kesehatan dari :

Nama :

Umur :

Alamat :

Pekerjaan :

Hasil Pemeriksaan : Sehat / Tidak Sehat

Oleh karenanya ia : Memenuhi Syarat / Tidak Memenuhi Syarat

Keterangan lain lain :

- Tensi :
- Berat Badan :
- TB :
- Test BW :
- Visus :
- Gol. Darah :
- Catatan :

Gorontalo, 13 Juli 2022

Tim Pemeriksa Kesehatan

dr. Sitti Indhira Yanhil

**) Coret yang tidak diperlukan