SURAT PERNYATAAN

PENERIMA BANTUAN SOSIAL

BAGI MAHASISWA KURANG MAMPU BERPRESTASI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : AHMAD RIPA’I

Tempat/ Tanggal Lahir : TASIKMALAYA, 16 JANUARI 2001

Alamat : Kp. Pasantren RT: 02 / RW: 11 Desa. Sukapada

Kec. Pagerageung Kab. Tasikmalaya

Telp/HP : 089518186876

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Bersedia mengikuti seluruh tahapan proses seleksi.

2. Data dan seluruh dokumen yang saya lampirkan untuk memenuhi persyaratan

sebagai penerima bantuan sosial ini adalah Benar dan Sah.

3. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa dokumen yang lampirkan tidak benar maka

saya bersedia mengundurkan diri sebagai penerima program bantuan sosial bagi

mahasiswa kurang mampu berprestasi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

Pagerageung, 25 Maret 2023

Yang membuat pernyataan,

(Ahmad RIpa’i)