PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

KECAMATAN GUNEM
KANTOR DESA TELGAWAH
DESA TELGAWAH RT 001/ RW 001 KODE POS 59263

NO. Kode Desa/Kelurahan

331703011
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Nomor : 045.2/134/VI/ 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Telgawah Kecamatan Gunem Kab.
Rembang menerangkan berdasarkan keterangan dari :

Ayah Kandung
Nama : WAWANG ARI PRASETYO
Tempat/Tgl Lahir : REMBANG, 04/01/1991
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI/PELEBUN
Nomor KTP : 3317030401910001
Alamat : DESA TELGAWAH RT 002/ RW 001 KEC. GUNEM KAB.
REMBANG

Ibu Kandung
Nama : SUS SINTA
Tempat/Tgl Lahir : REMBANG,05/05/1999
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Nomor KTP : 3317034501990001
Alamat : DESA TELGAWAH RT 001/ RW 001 KEC. GUNEM KAB.
REMBANG
Telah lahir seorang anak
Nama : ZAKYANDRA RIVAN PRASETYO
Tempat / Tgl Lahir : REMBANG,05/05/2018
Anak ke :I
Lahir di : REMBANG
Alamat : DESA TELGAWAH RT 003/ RW 001 KEC. GUNEM KAB.
REMBANG

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nomor : ………………..
Tanggal : ….…………….

Tanda tangan pelapor Telgawah,07 JUNI 2018

Kepala Desa Telgawah

WAWANG ARI PRASETYO SUKONO

Catatan : * ) Apabila ruangan ini tidak mencukupi harap ditulis sebaliknya dan dibubuhi setempel Desa / Kelurahan