PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

KECAMATAN GUNEM
KANTOR DESA TELGAWAH
DESA TELGAWAH RT 001/ RW 001 KODE POS 59263

Telgawah,9 Pebruari 2023

NOMOR : 045.2/27/II/2023
LAMPIRAN : -
PERIHAL : DISPENSASI / IZIN
TIDAK MASUK
SEKOLAH
Kepada Yth
Bapak / Ibu Guru Pengajar
Kelas…………
di
Tempat

Dengan honnat,
Sehubungan dengan adanya pelaksanaan kegiatan Pertandingan Volli di Kecamatan
Kragan
Dengan ini saya menyampaikan bahwa siswa berikut :

Nama : ALFANARUM MUMTAHANAH

Kelas : 12 MIPA 1 SMA N 1 PAMOTAN
Nomor Induk : ………………..

Untuk diberikan dispensasi agar bisa tidak mengikuti proses kegiatan belajar mengajar di
sekolah selama kegiatan berlangsung, yakni pada :

Hari, Tanggal : Kamis, 9 Pebruari 2023

Pukul : 08.00 — 14:00 WIB
Tempat : Kecamatan Kragan

Demikian surat dispensasi ini kami sampaikan, semoga menjadi bahan pertimbangan.
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami
KEPALA DESA TELGAWAH

PARDI