KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3329091406230006
: AHMAD JAELANI Desa/Kelurahan : BREBES
Alamat : JL. KH. KHOLID Kecamatan : BREBES
RT/RW : 003/014 Kabupaten/Kota : BREBES
Kode Pos : 52212 Provinsi : JAWA TENGAH
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 AHMAD JAELANI 3329090304740010 LAKI-LAKI BREBES 03-04-1974 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU
2 AHMAD HIDAYAT 3329090502910012 LAKI-LAKI BREBES 05-02-1991 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU
3 AKHMAD SUBKHAN 3329091806920009 LAKI-LAKI BREBES 18-06-1992 ISLAM SLTP/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU
4 NUR AJI PAMUNGKAS 3329090509960010 LAKI-LAKI BREBES 05-09-1996 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
5 TAMAMI 3329092607990009 LAKI-LAKI BREBES 26-07-1999 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 BELUM KAWIN - KEPALA KELUARGA WNI - KASNARI NURIKHA
2 BELUM KAWIN - FAMILI LAIN WNI - KASNARI NURIKHA
3 BELUM KAWIN - FAMILI LAIN WNI - KASNARI NURIKHA
4 BELUM KAWIN - FAMILI LAIN WNI - KASNARI NURIKHA
5 BELUM KAWIN - FAMILI LAIN WNI - KASNARI NURIKHA
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 14-06-2023
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN BREBES

AHMAD JAELANI MAYANG SRI HERBIMO

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196407031989031014

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN