ASUHAN KEPERAWATAN POLA NAFAS TAK EFEKTIF

PADA NY. RB DENGAN CKD

Di Ruang Melati RSUD Mardi Waluyo Blitar

ARIF WICAKSONO
2112047

Program Studi Pendidikan Ners

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PATRIA HUSADA BLITAR
2023
 Chronic kidney disease (CKD)
Merupakan gangguan fungsi ginjal irreversible
dimana kemampuan ginjal untuk mempertahankan
metabolisme, keseimbangan cairan, dan elektrolit
gagal yang mengakibatkan uremia. (Nurbadriyah,
2021)
 A. Web of Causation (WOC)

Infeksi saluran kemih Hipertensi

Nefrotik toksik Diabetes mielitus
Gangguan kongenital Henoch Scholein Purpura
Idiopatik Systemic lupus erythematosus

Chronic Kidney Disease

Penurunan laju Renin meningkat Proteinuria Penurunan fungsi ginjal Kreatinin dan
glomerulus
BUN serum ↑
Angiotensinogen Hipoportein/ Produksi
Ginjal tak mampu → Angiotensin I Hipoalbuminaria eritroprotein ↓ Sindrom uremia
mengencerkan
urin secara ACE→
maksimal Sel kekurangan Pembentukan Mual, muntah
Angiotensin I protein eirtrosit ↓
→ Angiotensin II
Produk urin turun Nafsu makan ↓
Sistem imun Anemia
dan kepekatan urin
Vasokontriksi menurun
meningkat
pembuluh darah Defisit Nutrisi
Lemah, lelah, letih (D.0019)
Resiko Infeksi
Urin yang keluar Tekanan darah ↑ (D.0142) SLKI: Status Nutrisi
sedikit (Oliguria) Intoleransi Aktivitas SIKI: Manajemen Nutrisi
SLKI: Tingkat Infeksi (D.0056)
SIKI: Pencegahan Infeksi
Distensi SLKI: Toleransi Aktivitas
kandung kemih SIKI: Manajemen Energi
36
 LANJUTAN…

Distensi Ginjal tak mampu Tekanan darah ↑ Hipoportein/ Sindrom uremia

kandung kemih mengencerkan urin Hipoalbuminaria
secara maksimal Penurunan Curah
Jantung (D.0011) Perubahan
Retensi urin Tekanan warna urin
↑ Na dan K SLKI: Curah Jantung osmotik ↓
SIKI: Perawatan Jantung

Masuk ke Resiko Perfusi Renal

Dysuria vaskuler Tidak Efektif (D.0016)
SLKI: Perfusi Renal
Peningkatan SIKI: Pencegahan Syok
Nyeri Akut volume vaskuler Tekanan Cairan
(D.0077) (NaOH) hidrostatik ↑ interstitial ↑
SLKI: Tingkat Nyeri
SIKI: Manajemen Nyeri

Beban jantung Edema Hieprvolemi (D.0022)

meningkat
SLKI: Keseimbangan Cairan
Gangguan Integritas Kulit SIKI: Manajemen Hipervolemia
Pola Napas Tidak Efektif
(D.0129)
(D.0005)
SLKI: Integritas Kulit dan Jaringan
SLKI: Pola Napas SIKI: Perawatan Integritas Kulit
SIKI: Manajemen Jalan Napas

Gambar 1 Web of Caution Chronic Kidney Disease

Sumber: LeMone et.al., (2019), Nurbadriyah (2021), dan SDKI (2018)
Format: PENGKAJIAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKes PATRIA HUSADA BLITAR

A. PENGKAJIAN DATA DASAR & FOKUS

Pengkajian tgl : 07 November 2023 Jam : 06.00 WIB
Tanggal MRS : 06 November 2023 NO. RM : 756737
Ruang/Kelas : Melati Dx. Masuk : CKD st. V

Nama : Ny. RB Jenis Kelamin :P

Umur : 33 TH Status Perkawinan : Menikah
Identitas

Agama : Islam Penanggung Biaya : BPJS

Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pedagang
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Alamat : Margomulyo, Panggungrejo, Blitar
Keluhan utama :
Sesak nafas
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Riwayat penyakit saat ini

Sejak 1 minggu mengeluh badan lemas, sesak nafas hilang timbul, Mual-mual, nafsu makan
menurun, kaki seperti bengkak.

Penyakit yang pernah diderita : CKD st. V sudah HD 2x (terakhir 10 Okt 2023)

Penyakit yang pernah diderita keluarga: -

Riwayat alergi:  ya √ tidak Jelaskan : -

Observasi & Pemeriksaan Fisik (ROS: Review of System)

Keadaan Umum:  baik √ sedang  lemah Kesadaran: CM
ROS

Tanda vital TD: 150/ 100 mmHg Nadi: 84 rpm Suhu Badan: 36,2 ºC RR: 26 rpm
SpO2: 94% NC

Pola nafas irama: √ Teratur  Tidak teratur

Jenis √ Dispnoe  Kusmaul  Ceyne StokesLain-lain:
B1 (Breath)
Pernafasan

Suara nafas:  vesikuler  Stridor  Wheezing √ Ronchi Lain-lain:

Sesak nafas √ Ya  Tidak  Batuk  Ya √ Tidak

Masalah:
Pola nafas tak efektif
 Irama jantung: √ Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal  Ya 
Tidak
Nyeri dada:  Ya √ Tidak
Bunyi jantung: √ Normal  Murmur  Gallop lain-lain
CRT:  < 2 dt √ > 2 dt (3 detik)
Kardiovasker

Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering √ Dingin

B2 (Blood)

basah

Masalah:

Perfusi perifer tak efektif

GCS: Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15

Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps lain-lain:
Refleks patologis:  babinsky  brudzinsky  kernig lain-lain:
Lain-lain:
Istirahat / tidur: jam/hari Gangguan tidur: -
Masalah: -
Persyaratan B3 (Brain)

Penglihatan (mata)
Penginderaan

Pupil : √ Isokor  Anisokor  Lain-lain:

Sclera/Konjungtiva : √ Anemis  Ikterus  Lain-lain: -
Lain-lain
Pendengaran/Telinga
Gangguan pandangan :  Ya √ Tidak Jelaskan:
Lain-lain
Penciuman (Hidung)
Bentuk : √ Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya √ Tidak Jelaskan:
Lain-lain
Masalah: Perfusi perifer tak efektif

Kebersihan: √ Bersih  Kotor

Urin: Jumlah: cc/hr: ± 500 cc Warna: kuning Bau: khas urine
Alat bantu: kateter
B4 (Bladder)
Perkemihan

Kandung kencing: Membesar  Ya √ Tidak

Nyeri tekan  Ya √ Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi  Inkontinensia
 Nokturia  Inkontinensia Lain-lain: -
Masalah:
-
 Nafsu makan:  Baik √ Menurun Frekuensi: 3 x/hari
Porsi makan:  Habis √ Tidak Ket: sekitar setengah porsi (setegah centong)
Minum : ±600 cc/hari Jenis: air putih
Mulut dan Tenggorokan
Mulut: √ Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa √ Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan  Sakit menelan/nyeri tekan  Kesulitan menelan
Pencernaan
B5 (Bowel)

 Pembesaran tonsil  Lain-lain: -

Abdomen
Perut  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri
Peristaltik 14 x/mnt
Pembesaran hepar  Ya √ Tidak
Pembesaran lien  Ya √ Tidak
Buang air besar 1 x/hr Teratur: Ya √ Tidak
Konsistensi: lembek Bau: khas Warna:
Lain-lain: BB: 56 Kg
Masalah: Neusea
Kemampuan pergerakan sendi: √ Bebas  Terbatas
Kekuatan otot:
Mulkuloskeletal/Integumen

5 5
5 5
B6 (Bone)

Kulit
Warna kulit:  Ikterus  Sianotik  Kemerahan √Pucat
 Hiperpigmentasi

Turgor:  Baik √ Sedang  Jelek

Odema: √ Ada (kedua kaki)  Tidak ada Lokasi
 Lain-lain
Masalah: Hipervolemia
Tyroid Membesar  Ya √ Tidak
Hiperglikemia  Ya √ Tidak
Endokrin

Hipoglikemia  Ya √ Tidak
Luka gangren  Ya √Tidak
Lain-lain:
Masalah: -
Mandi : 2 x/hari Sikat gigi - x/hari
Pers. Higiene

Keramas : - x/hari Memotong kuku: -

Ganti pakaian : 2 x/hari
Masalah: -
 Orang yang paling dekat: Suami
Psiko-sosio-spiritual
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: Baik

Kegiatan ibadah: taat beribadah

Konsep Diri:

Masalah: -

Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll)

(Terlampir)

Creatinin: 12,43
Hb: 8,4

Terapi:
- Infus Kidmin 1x1
- Inj. Ranitidin 2x50mg (iv)
- Inj. Ondancentron 3x4mg (iv)
- Inj. Furosemide 40-40-0 (iv)
- Candesartan 16mg – 0 (PO)
- Amlodipin 0-5mg (PO)
- Daftar HD
- Konsul bedah untuk pasang double lumen

Blitar
Perawat,

(Arif Wicaksono)
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Cairan Dan Elektrolit Pola Nafas tak efektif
Pasien mengatakan kadang sesak nafas (D.0005)
Kondisi/Ggk
DO:
RR: 26 rpm (takipnea) Difusi Filtrasi/ Retensi Na
Terdengar Rhonchi Dan H2O
SpO2: 94% NC
Gangguan Keseimbangan
Asam Basa

Alkalosis Respiratori/
Oedem Paru

Pola nafas tak efektif

2 DS: Neusea
Pasien mengatakan nafsu makan menurun, Peningkatan Kreatinin (D.0076)
mual-mual
Sindrom Uremia
DO:
Porsi makan dari RS tidak habis (hanya Mual/ Muntah
setengah porsi) Gangguan Pertukaran Gas

3 DS: Ggk Hipervolemia

Px mengatakan sesak, kedua kaki bengkak (D.0022)
Edema
DO:
 RR 26 rpm Kadar Darah Dalam
 Odema kedua kaki Protein
 Suara bunyi nafas tambahan: ronchi
 Produksi urine 500cc /hari Penurunrn Tekanan
 Creatinin 12, 4 mg/dl Osmotik

Cairan Keluar Ke
Extra Vaskuler

Oedem
V
Hipervolemia
4 DS: Ggk Resiko perfusi perifer tak
Px mengatakan badan lemas efektif
Produksi eritropoetin (D.00009)
DO: menurun
 Konjungtiva anemis
 Hb: 8,4 Eritrosit menurun
 Akral dingin
 CRT 3 detik Anemia
 Turgor kulit sedang
Resiko perfusi perifer tak
efekfif
5 DS: CKD Resiko Perfusi renal tak
Px mengatakan sesak, kedua kaki bengkak efektif
(D.0016)
DO: Syndrome Uremia
 Konjungtiva anemis
 Hb: 8,4
 Akral dingin
 CRT 3 detik Resiko Perfusi renal tak efektif
Turgor kulit sedang

PRIORITAS MASALAH
1. Pola nafas tak efektif b/d hambatan upaya napas - (D.0005)
2. Resiko perfusi renal tak efektif b.d disfungsi renal d.d adanya syndrome uremia (D0016)
3. Resiko perfusi perifer tak efektif b.d penurunan konsentrasi hemogobin (D.0009)
4. Hipervolemia b/d gangguan aliran balik vena - (D.0022)
5. Neusea berhubungan dengan gangguan biokimiawi (Uremia) - (D.0076)
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI

1 Pola nafas tak efektif b/d
hambatan upaya napas
(D.0005)
Setelah dilakukan Tindakan keperawatan
selama 3x24 jam, pola nafas membaik
dengan kriteria hasil:
1. Dispnea menurun
2. Penggunaan otot bantu napas
menurun
3. Pemanjangan fase ekspirasi menurun
4. Frekuensi napas membaik
5. Kedalaman napas membaik
(L.01004)
Manajemen Jalan Napas (I.01011)
Observasi
1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan (misalnya: gurgling,
mengi, wheezing, ronchi kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
4. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan
chin-lift (jaw thrust jika curiga trauma fraktur servikal)
5. Posisikan semi-fowler atau fowler
6. Berikan minum hangat
7. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
8. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
9. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal
10. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
11. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
12. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak ada
kontraindikasi
13. Ajarkan Teknik batuk efektif
Kolaborasi
14. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.

2 Resiko perfusi renal tak efektif b.d
disfungsi renal d.d adanya
syndrome uremia
(D0016)
Setelah dilakukan Tindakan keperawatan
selama 3x24 jam, perfusi renal meningkat
dengan kriteria hasil:
1. Jumlah urin meningkat
2. MAP membaik
3. Kadar urea nitrogen darah membaik
4. Kadar kreatinin plasma membaik
(L.02012)
Pencegahan Syok (I.02068)
Observasi
1. Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan
kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP)
2. Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
3. Monitor status cairan (masukan dan haluaran,
turgor kulit, CRT)
4. Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
5. Periksa Riwayat alergi
Terapeutik
6. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi

3 Resiko perfusi perifer tak efektif
b.d penurunan konsentrasi
hemogobin
(D.0009)
oksigen > 94%
7. Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika
perlu
8. Pasang jalur IV, jika perlu
9. Pasang kateter urin untuk menilai produksi urin,
jika perlu
10. Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
Edukasi
11. Jelaskan penyebab/faktor risiko syok
12. Jelaskan tanda dan gejala awal syok
13. Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan
tanda dan gejala awal syok
14. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
15. Anjurkan menghindari alergen
Kolaborasi
16. Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
17. Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
18. Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu
Setelah dilakukan Tindakan keperawatan Perawatan Sirkulasi (I.02079)
selama 3x24 jam, perfusi perifer Observasi
1. Periksa sirkulasi perifer (mis: nadi perifer, edema,
meningkat dengan kriteria hasil:
pengisian kapiler, warna, suhu, ankle-brachial
index)
1. Kekuatan nadi perifer meningkat 2. Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (mis:
2. Warna kulit pucat menurun diabetes, perokok, orang tua, hipertensi, dan kadar
3. Pengisian kapiler membaik kolesterol tinggi)
4. Akral membaik 3. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak
5. Turgor kulit membaik pada ekstremitas
Terapeutik
(L.02011) 4. Hindari pemasangan infus, atau pengambilan darah
di area keterbatasan perfusi
5. Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas
dengan keterbatasan perfusi
6. Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet
pada area yang cidera
7. Lakukan pencegahan infeksi
8. Lakukan perawatan kaki dan kuku
9. Lakukan hidrasi
 Edukasi
1. Anjurkan berhenti merokok
10. Anjurkan berolahraga rutin
11. Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari
kulit terbakar
12. Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan
darah, antikoagulan, dan penurun kolesterol, jika
perlu
13. Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah
secara teratur
14. Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat
beta
15. Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat
(mis: melembabkan kulit kering pada kaki)
16. Anjurkan program rehabilitasi vaskular
17. Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi
(mis: rendah lemak jenuh, minyak ikan omega 3)
18. Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus
dilaporkan (mis: rasa sakit yang tidak hilang saat
istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa).

4 Hipervolemia b/d gangguan aliran Setelah dilakukan Tindakan keperawatan Manajemen Hipervolemia (I.03114)
selama 3x24 jam, status cairan membaik Observasi
balik vena 1. Periksa tanda dan gejala hypervolemia (mis: ortopnea,
dengan kriteria hasil:
(D.0022) dispnea, edema, JVP/CVP meningkat, refleks
hepatojugular positif, suara napas tambahan)
1. Asupan cairan meningkat 2. Identifikasi penyebab hypervolemia
2. Output urin meningkat 3. Monitor status hemodinamik (mis: frekuensi jantung,
3. Membrane mukoa lembab meningkat tekanan darah, MAP, CVP, PAP, PCWP, CO, CI) jika
4. Edema menurun tersedia
5. Dehidrasi menurun 4. Monitor intake dan output cairan
6. Tekanan darah membaik 5. Monitor tanda hemokonsentrasi (mis: kadar natrium,
7. Frekuensi nadi membaik BUN, hematokrit, berat jenis urine)
8. Kekuatan nadi membaik 6. Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma
9. Tekanan arteri rata-rata membaik (mis: kadar protein dan albumin meningkat)
7. Monitor kecepatan infus secara ketat
10. Mata cekung membaik
8. Monitor efek samping diuretic (mis: hipotensi
11. Turgor kulit membaik ortostatik, hypovolemia, hipokalemia, hiponatremia)
Terapeutik

5 Neusea berhubungan dengan
gangguan biokimiawi (mis.
Uremia, ketoasidosis diabetic),
Iritasi Lambung – D.0076
(L.03028)
Setelah dilakukan Tindakan keperawatan
selama 3x24 jam, mual dan muntah
menurun dengan kriteria hasil:
- Nafsu makan meningkat
- Keluhan mual/ muntah menurun
- Perasaan asam dimulut menurun
- Diaforesis menurun
- Pucat membaik
- Takikardi menurun
(L.08065)
6. Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama
7. Batasi asupan cairan dan garam
8. Tinggikan kepala tempat tidur 30 – 40 derajat
Edukasi
9. Anjurkan melapor jika haluaran urin < 0,5 mL/kg/jam
dalam 6 jam
10. Anjurkan melapor jika BB bertambah > 1 kg dalam
sehari
11. Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
12. Kolaborasi pemberian diuretic
13. Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat
diuretic
14. Kolaborasi pemberian continuous renal replacement
therapy (CRRT) jika perlu
Manajemen Mual (I.03117)
Observasi
1. Identifikasi pengalaman mual
2. Identifikasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan
(mis: bayi, anak-anak, dan mereka yang tidak
dapat berkomunikasi secara efektif)
3. Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup
(mis: nafsu makan, aktivitas, kinerja, tanggung
jawab peran, dan tidur)
4. Identifikasi faktor penyebab mual (mis:
pengobatan dan prosedur)
5. Identifikasi antiemetik untuk mencegah mual
(kecuali mual pada kehamilan)
6. Monitor mual (mis: frekuensi, durasi, dan tingkat
keparahan)
Terapeutik
7. Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual
(mis: bau tidak sedap, suara, dan rangsangan visual
yang tidak menyenangkan)
8. Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual
(mis: kecemasan, ketakutan, kelelahan)
9. Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
10. Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak
berbau, dan tidak berwarna, jika perlu
Edukasi
11. Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
12. Anjurkan sering membersihkan mulut, kecuali jika
merangsang mual
13. Anjurkan makanan tinggi karbohidrat, dan rendah
lemak
14. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologis
untuk mengatasi mual (mis: biofeedback, hipnosis,
relaksasi, terapi musik, akupresur)
Kolaborasi
15. Kolaborasi pemberian obat antiemetik, jika perlu
 IMPLEMENTASI

Nama Pasien: Ny. RB

No. Dx. Tgl Jam Implementasi Evaluasi

1 07/11/2023 06.00 Observasi S:
1. Menghitung frekuensi, kedalaman, usaha Pasien mengatakan masih sesak
napas
2. Mendengarkan adanya bunyi napas tambahan O:
(misalnya: gurgling, mengi, wheezing, ronchi
kering)  RR: 26 rpm
Terapeutik  Terdengar ronchi
3. Mengatur posisi semi-fowler  Nafas dangkal, dan fase expirasi memanjang
4. Menganjurkan minum hangat
 Tampak adanya retraksi dinding dada
5. Memasang O2 nasal 3 lpm
Edukasi
6. Menganjurkan minum max 1000 ml/hari A: Masalah belum teratasi
Kolaborasi R: Lanjutkan intervensi
7. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik.

2 07/11/2023 06.00 Observasi S:

1. Mengukur Tensi, Nadi, Suhu, Oksimetri Pasien mengatakan masih sesak
2. Menghitung MAP
3. Memonitor sirkulasi perifer (CRT, akral, O:
kondisi kulit)
4. Mengukur tingkat kesadaran  TD: 150/ 100 mmHg Nadi: 86 rpm RR: 26 rpm
Terapeutik
 SpO2: 94% NC 3 lpm
5. Memberikan O2 nasal 3 lpm
 MAP: 167 mmHg
Edukasi
6. Menjelaskan tanda dan gejala awal syok  Cr: 12,4
7. Menganjurkan melapor jika merasakan ada  CRT >2 dt, akral dingin, kulit tampak pucat
tanda-tanda syok  GCS: 4.5.6
Kolaborasi
8. Memebikan cairan kidmin 7 tpm A: Masalah belum teratasi
R: Lanjutkan intervensi

3 07/11/2023 06.00 Observasi S:

1. Memeriksa TTV (Tensi, Nadi, suhu, Pasien mengatakan badan lemas
 oximetri)
2. Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau O:
bengkak pada ekstremitas
Terapeutik  TD: 150/ 100 mmHg Nadi: 86 rpm RR: 26 rpm
3. Memberikan infus kidmin 7 tpm
 SpO2: 94% NC 3 lpm
Edukasi
 Oedema kaki
4. Menganjurkan minum obat pengontrol
tekanan darah secara teratur  Kulit tampak pucat
 Akral dingin
 CRT >2 dt

A: Masalah belum teratasi

R: Lanjutkan intervensi
 Catatan Perkembangan

Nama Pasien: Ny. RB

No. Dx. Tgl Jam Implementasi Evaluasi

1 08/11/2023 14.00 Observasi S:
1. Menghitung frekuensi, kedalaman, usaha Pasien mengatakan masih sesak
napas
2. Mendengarkan adanya bunyi napas tambahan O:
(misalnya: gurgling, mengi, wheezing, ronchi  RR: 24 rpm
kering)  Terdengar ronchi
Terapeutik  Nafas dangkal, dan fase expirasi memanjang
3. Mengatur posisi semi-fowler  Tampak adanya retraksi dinding dada
4. Menganjurkan minum hangat
5. Memasang O2 nasal 3 lpm
A: Masalah belum teratasi
Edukasi
R: Lanjutkan intervensi
6. Menganjurkan minum max 1000 ml/hari
Kolaborasi
7. Mengantar pasien HD

2 08/11/2023 19.00 Observasi S:

1. Mengukur Tensi, Nadi, Suhu, Oksimetri Pasien mengatakan sesak berkurang, dan kaki masih bengkak
2. Menghitung MAP
3. Memonitor sirkulasi perifer (CRT, akral, O:
kondisi kulit)  TD: 120/ 80 mmHg Nadi: 84 rpm RR: 24 rpm
4. Mengukur tingkat kesadaran  SpO2: 96% NC 3 lpm
Terapeutik  MAP: 96 mmHg
5. Memberikan O2 nasal 3 lpm  Kulit tampak pucat
Edukasi
 Akral dingin
6. Menganjurkan melapor jika merasakan ada
 CRT >2 dt
tanda-tanda syok
 Cr post HD: 3,3
Kolaborasi
7. Mengantar pasien HD  GCS 4.5.6

A: Masalah teratasi sebagian

R: Lanjutkan intervensi
3 08/11/2023 19.00 Observasi S: Pasien mengatakan sesak berkurang, tidak lemas
1. Memeriksa TTV (Tensi, Nadi, suhu,
oximetri) O:
2. Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau  TD: 120/ 80 mmHg Nadi: 84 rpm RR:
bengkak pada ekstremitas 24 rpm
Terapeutik  SpO2: 96% NC 3 lpm
3. Memberikan infus kidmin 7 tpm  Oedema kaki
Edukasi
 Kulit tampak pucat
4. Menganjurkan minum obat pengontrol
 Akral hangat
tekanan darah secara teratur
 CRT >2 dt

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
 Catatan Perkembangan

Nama Pasien: Ny. RB

No. Dx. Tgl Jam Implementasi Evaluasi

1 09/11/2023 08.00 Observasi S:
1. Menghitung frekuensi, kedalaman, usaha Pasien mengatakan sesak berkurang
napas
2. Mendengarkan adanya bunyi napas tambahan O:
(misalnya: gurgling, mengi, wheezing, ronchi
kering)  RR: 24 rpm
Terapeutik  Terdengar ronchi
3. Mengatur posisi semi-fowler  Nafas: dalam, fase expirasi tidak memanjang
4. Memasang O2 nasal 3 lpm
 Tampak adanya retraksi dinding dada
Kolaborasi
5. Memasukkan furosemide 40mg iv
A: Masalah teratasi sebagian
R: Lanjutkan intervensi

2 09/11/2023 10.00 Observasi S:

1. Mengukur Tensi, Nadi, Suhu, Oksimetri Pasien mengatakan sesak berkurang
2. Menghitung MAP
3. Memonitor sirkulasi perifer (CRT, akral, O:
kondisi kulit)  TD: 134/ 96 mmHg Nadi: 102 rpm RR: 24 rpm
4. Mengukur tingkat kesadaran  SpO2: 97% NC 3 lpm
Terapeutik  MAP: 109 mmHg
5. Memberikan O2 nasal 3 lpm  Oedema kaki belum berkurang
Edukasi
 Kulit tampak pucat
6. Menganjurkan melapor jika merasakan ada
 Akral dingin
tanda-tanda syok
 CRT >2 dt
Kolaborasi
7. Memasukkan furusemide 20mg (IV)  Cr post HD: 3,3
 GCS 4.5.6

A: Masalah teratasi sebagian

R: Lanjutkan intervensi
3 08/11/2023 19.00 Observasi S: Pasien mengatakan sesak berkurang, tidak lemas
5. Memeriksa TTV (Tensi, Nadi, suhu,
oximetri) O:
6. Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau  TD: 134/ 96 mmHg Nadi: 102 rpm
bengkak pada ekstremitas RR: 24 rpm
Terapeutik  SpO2: 97% NC 3 lpm
7. Memberikan infus kidmin 7 tpm  Oedema kaki berkurang
Edukasi
 Kulit tampak pucat
8. Menganjurkan minum obat pengontrol
 Akral hangat
tekanan darah secara teratur
 CRT >2 dt

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi