SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENDAPATKAN BANTUAN HUKUM SECARA CUMA-CUMA

Nomor: 005/SKTM-POSBAKUMADIN-PLW/I/2023

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : SARIAMAN, S.H
Jabatan : Ketua Organisasi Bantuan Hukum
Nama Kantor : Pos Bantuan Hukum Advokat Indonesia
(POSBAKUMADIN PELALAWAN)
Alamat Kantor : Jl. Hangtuah X RT 002 RW 005 Desa Makmur
Kec. Pangkalan Kerinci Kab. Pelalawan

Menerangkan
Nama : MULYADI
Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 06 Desember 1985
Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat / Domisili : Dusun V Merbo Kanan Kel. Karang Baru Kec.
Datuk Tanah Datar Kab. Batu Bara Provinsi
Sumatera Utara

Bahwa yang bersangkutan menurut keterangannya dan diyakini adalah orang/kelompok

tidak mampu/miskin. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan pelaksanaan bantuan
hukum menurut Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2011 tentang Bantuan Hukum.

Pangkalan Kerinci, 15 Januari 2023

Mengetahui,

Penyidik Pembantu Ketua OBH

BRIPTU ERIKSON H. CANDRA SARIAMAN, SH

NRP 95120317 KTA A.04.010-I.2020