NAMA: KURNIA RAHAYU

NIM: 22102300015

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN FISIOLOGIS

PADA Ny. B G2P1A0 UMUR 30 TAHUN UK 36 MINGGU
DI PUSKESMAS CEPIRING KEBUPATEN KENDAL

Tanggal Pengkajian: Jum,at, 24 Desember 2023 Pukul: 23.00 WIB

Identitas klien

Nama lengkap : Ny. B Nama suami : Tn. S

Umur : 30 Tahun Umur : 27 Tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Suku/bangsa : Jawa Indonesia Suku/bangsa : Jawa, Indonesia
Alamat : Gondang Rt. 03 Rw. 06 Alamat : Gondang Rt. 03 Rw. 06

Subjektif Objektif Assessment Planning

1. Ibu datang mengatakan ingin Keadaan umum: baik 1. Diagnosis kebidanan 1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan
melahirkan Kesadaran: composmentis G3P2A0 umur 30 tahun UK 36 2. Pasang infus
2. Ibu mengatakan usianya 30 tahun Tanda-tanda vital minggu, janin tunggal, hidup, 3. Anjurkan ibu tidur miring kiri agar
3. Ibu mengatakan usia kehamilan 9 TD: 100/80 mmHg interin, letak mmebujur, puka, kemajuan persalinan lebih cepat
bulan (36 minggu) Nadi: 86x/menit preskep, U, inpartu kala I fase 4. Anjurkan ibu untuk tarik nafas panjang
4. Ibu mengatakan HPHL 21 april RR: 22x/menit laten saat perutnya merasa kencang-kencang
2023 Suhu: 36,4 °C 2. Masalah: 5. Lakukan pengurangan nyeri pada ibu
5. Ibu mengatakan HPL 8 januari 2024 Tinggi badan: 157 cm Nyeri punggung dengan masase counterpressure
6. Ibu mengatakan ini kehamilan yang Berat badan: 70 kg 3. Diagnosis potensial: 6. Anjurkan ibu untuk makan/minum
ketiga dan tidak pernah keguguran LiLA: 26 cm Tidak ada disaat perut ibu tidak merasa kencang-
(G3P2A0) Leopold I: teraba satu bagian bulat 4. Tindakan segera: kencang
7. Ibu mengatakan anak pertama laki- lunak tidak melenting (bokong) Tidak ada 7. Lakukan observasi pengawasan 10
laki usia 9 tahun lahir spontan, anak L2: bagian kiri teraba bagian kecil-kecil
kedua meninggal di usia 3 hari pada (ekstremitas), bagian kanan teraba
2022.
8. Ibu mengatakan perutnya merasa
kencang-kencang mulai pukul 19.00
WIB dan semakin kencang-kencang
9. Ibu mengatakan punggungnya
terasa nyeri
10. Ibu mengatakan belum keluar
lender dan belum rembes air
ketuban
tahanan keras memanjang (punggung),
L3: teraba satu bagian bulat keras
melenting (kepala)
L4: divergen U
TFU: 31 cm
DJJ: 140 x/menit
His: 3x/10’/35”
Hb: 12,5 gr/dl (tanggal 26 Agustus
2023)
VT:
1. Keadaan jalan lahir: terdapat lendir
2. Keadaan porsio: lunak
a. Effacement: 30 %
b. Pembukaan: 3 cm
3. Kulit ketuban: (+) utuh
4. Presentasi: belakang kepala
5. POD dan posisi POD: UUK posisi
anterior
6. Penurunann BBJ: Hogde II
7. Tanda-tanda moulase: Tidak ada
8. Bagian terkemuka/menumbung:
tidak menumbung
 CATATAN IMPLEMENTASI

Jam Implementasi Jam Evaluasi

23.00 Memberitahu kepada ibu hasil pemeriksaannya bahwa ibu dalam keadaan normal, 23.03 Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaannya
TD: 100/80 mmHg, Nadi: 86x/menit, RR: 22x/menit, Suhu: 36,4 °C
pembukaan 3 cm, DJJ: 140x/menit, His: 3x/10’/35”, ketuban: (+) utuh
23.03 Memasang infus RL 500 ml 20 tpm 23.08 Tangan kiri ibu sudah terpasang infus
23.08 Menganjurkan ibu untuk tidur miring ke kiri agar kemajuan persalinan lebih cepat 23.09 Ibu bersedia tidur miring kekiri dengan mengatakan YA
23.09 Menganjurkan ibu untuk tarik nafas panjang disaat perut ibu merasakan kencang- 23.10 Ibu sudah tarik nafas panjang dengan
kencang dengan tarik nafas melalui hidung dan dikeluarkan melalui mulut
23.10 Menganjurkan suami/orang tua pasien untuk membantu pengurangan nyeri pada 23.12 Suami pasien bersedia membantu pengunrangan rasa nyeri pada
punggung ibu dengan mmeberikan tekanan yang terus menerus selama ada punggung ibu
kontraksi pada tulang sacrum ibu dengan pangkal atau kepalan salah satu telapak
tangan
23.12 Menganjurkan ibu untuk makan/minum disaat perutnya tidak merasa kencang- 23.13 Ibu bersedia makan/minum dengan mengatakan YA
kencang supaya ketika sudah pembukaan lengkap ibu mempunyai tenaga untuk
mengejan
Melakukan observasi pengawasan 10: 23.30 Hasil observasi selama 30 menit
1. Keadaan umum: setiap 4 jam Nadi: 84x/menit
2. TTV melalui tekanan darah: setiap 4 jam DJJ: 147x/menit
3. Suhu: setiap 4 jam His: 3x/10’/35”
4. Pemeriksaan dalam: setiap 4 jam 00.00 Nadi: 84x/menit
5. Nadi: setiap 30 menit DJJ: 153x/menit
6. DJJ: setiap 30 menit His: 4x/10’/40”
7. His: setiap 30 menit
8. Bandel ring setiap 4 jam 00.30 Nadi: 84x/menit
9. PPV setiap 4 jam DJJ: 150x/menit
10. Tanda gejala kala II His: 4x/10’/40”
01.00 Nadi: 86x/menit
DJJ: 152x/menit
His: 4x/10’/40”
01.30 Nadi: 86x/menit
DJJ: 156x/menit
His: 4x/10’/40”
02.00 Nadi: 86x/menit
DJJ: 155x/menit
His: 5x/10’/45”
Ibu mengatakan ingin mengejan seperti mau BAB

1. VT
a. Keadaan jalan lahir: lendir
b. Keadaan portio: tidak teraba
Effacement: 100%
Pembukaan: 10 cm
c. Kulit ketuban: pecah spontan
Warna ketuban: jernih
Bau ketuban: khas
Jumlah air ketuban: 250 cc tidak disertai mekonium
d. Presentasi: belakang kepala
e. POD dan posisi POD: UUK posisi anterior jam 12
f. Penurunan BBJ: hodge III
g. Tanda-tanda kala II: Perineum menonjol, vulva vagina
membuka, adanya tekanan pada sfingter anus
 CATATAN PERKEMBANGAN

KALA : II

Tanggal : 25 Desember 2023

Waktu : 02.00 – 02.15 WIB

Subjektif Objektif Assessment Planning

1. Ibu mengatakan ada 2. KU: baik 1. Diagnosis kebidanan 1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan
dorongan untuk meneran 3. Kesadaran: composmentis G3P2A0 umur 30 tahun, UK 2. Periksa kembali perlengkapan alat dan
2. Ibu mengatakan mulas 4. TTV 36 minggu, janin tunggal, siapkan diri penolong
semakin bertambah TD: 110/70 mmHg hidup, intra uterin, letak 3. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang
3. Ibu mengatakan nyeri N: 84x/menit membujur, puka, preskep, nyaman
punggung nya mulai S: 36,7 c divergen, inpartu kala II 4. Ajarkan cara meneran yang benar
berkurang RR: 22x/menit 2. Masalah: Tidak ada 5. Anjurkan ibu untuk makan/minum pada
5. His: 5x/10’/45” 3. Diagnosis potensial: Tidak ada saat tidak ada kontraksi
6. DJJ: 150x/menit 4. Tindakan segera: Tidak ada 6. Lakukan pertolongan kala II
7. VT
a. Keadaan jalan lahir:terdapat lendir
bercampur darah
b. Keadaan porsio: tidak teraba
Pembukaan : 10 cm
Effacement : 100%
c. Kulit ketuban : pecah spontan
Warna ketuban : jernih
Bau ketuban : khas
d. Presentasi : belakang kepala
e. POD dan posisi POD: UUK posisi anterior
jam 12
f. Penurunan BBJ : Hodge III
g. Tanda-tanda kala II: Perineum menonjol,
vulva vagina membuka, adanya tekanan
pada sfingter anus
 CATATAN IMPLEMENTASI

Waktu Implementasi Waktu Evaluasi

02.00 Memberitahu kepada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan 02.02 Ibu dan keluarga sudah mengetahui hasil pemeriksaannya
Hasil: KU: baik, TD: 110/70 mmHg, N: 84x/menit, S: 36,7 c, RR: 22x/menit,
DJJ:150x/menit, pembukaan 10 cm, ketuban: pecah spontan, ibu sudah boleh
meneran
02.02 Memeriksa kembali kelengkapan alat partus set 02.04 Alat, penolong dan partus set sudah siap
Menyiapkan diri penolong dengan memakai APD, celemek, hands coon, masker
02.04 Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman 02.05 Ibu sudah nyaman dengan posisi semi fowler
02.05 Mengajarkan cara meneran yang benar dengan cara saat ada kontraksi ibu meneran 02.06 Ibu sudah meneran dengan benar
dengan kepala menunduk menghadap ke perut ibu meneran tanpa bersuara seperti
mau BAB serta mata tetap terbuka
02.06 Menganjurkan ibu untuk makan/minum pada saat tidak ada kontraksi 02.07 Ibu telah minum air putih sebanyak ± 100 ml.
DJJ: 148x/menit
02.08 Melakukan pertolongan kala II
1. Meletakkan kain bersih diatas perut ibu
2. Meletakkan duk steril di bawah bokong ibu
3. Memakai sarung tangan panjang
4. Setalah kepala bayi tampak 5-6 cm didepan vulva, tangan kanan melindungi
perineum dilapisi kain bersih, tangan kiri menahan kepala bayi agar tidak
terjadi defleksi
5. Menganjurkan ibu untuk meneran saat ada kontraksi.
6. Setelah kepala bayi lahir, periksa lilitan tali pusat dan menunggu bayi Kepala bayi lahir, tidak ada lilitan tali pusat
melakukan putaran paksi luar.
7. Meletakkan tangan penolong secara biparietal pada kepala bayi dengan tangan
terkuat berada di atas, dengan perlahan gerakkan kepala bayi ke bawah dan
distal hingga bahu depan lahir, kemudian gerakkan ke atas dan distal hingga
bahu belakang lahir.
8. Menggeser tangan kanan ke arah perinium ibu untuk menyangga kepala bayi
sedang tangan kiri menyusuri badan bayi hingga ujung kaki.
9. Melakukan penilaian selintas pada bayi. 02.15 Bayi lahir spontan, jenis kelamin perempuan, menangis
10. Meletakkan bayi di atas perut ibu untuk dikeringkan mulai dari muka, kepala, kuat, gerakan aktif, warna kulit kemerahan.
dan bagian tubuh lain kecuali pada telapak tangan, kemudian ganti kain dengan
yang kering.
11. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal Janin tunggal, TFU sepusat
 CATATAN PERKEMBANGAN
Kala : III
Tanggal : 25 Desember 2023
Waktu : 02.15 – 02.20 WIB

Subjektif Objektif Assessment Planning

1. Ibu mengatakan bahagia atas KU: baik 1. Diagnosis kebidanan: 1. Beritahu ibu akan disuntikkan oksitosin 10 IU
kelahiran anaknya Kasadaran: composmentis G3P2A0 umur 30 tahun, inpartu 2. Lakukan penegangan tali pusat
2. Ibu mengatakan masih Kontraksi: keras kala III 3. Pastikan tanda-tanda pelepasan plasenta
merasa mulas TFU: setinggi sepusat 2. Masalah: tidak ada 4. Bantu pelepasan plasenta
3. Ibu mengatakan sudah tidak Perdarahan: ± 100 cc 3. Diagnosis potensial: tidak ada 5. Lakukan massase fundus uteri segera setelah
nyeri punggung 4. Tindakan segera: tidak ada lahir
6. Periksa kelengkapan plasenta

CATATAN IMPLEMENTASI

Waktu Implementasi Waktu Evaluasi

02.15 Memberitahu kepada ibu akan disuntikkan oksitosin 10 IU secara IM di 1/3 paha 02.16 Ibu bersedia dan sudah disuntikkan oksitosin
kiri atas agar uterus berkontraksi dengan baik
02.16 Melakukan penegangan tali pusat terkandali dengan tegangkan tali pusat ke bawah 02.17 Tali pusat bertambah panjang
& tangan yang lain posisi dorso kranial
02.17 Memastikan tanda-tanda pelepasan plasenta 02.18 1. Fundus uteri mengalami kontraksi kuat
2. Tali pusat memanjang
3. Terdapat semburan darah tiba-tiba
4. Tinggi fundus sampai umbilicus
02.19 Membantu melahirkan plasenta 02.20 Plasenta lahir
1. Memindahkan klem 5-6 cm didepan vulva
Melakukan penegangan tali pusat setiap ada kontraksi, tangan kanan ke arah
bawah sejajar lantai dengan telapak tangan menghadap ke atas, sedang tangan
kiri berada di atas simfisis mendorong uterus ke arah belakang atas
(dorsokranial).
2. Lakukan dorsokranial hingga plasenta lepas, minta ibu meneran dan penolong
membantu menegangka tali pusat mengikuti poros jalan lahir.
3. Bila tali pusat bertambah panjang, maka pindahkan klem 5-6 cm di depan
vulva, kemudian lakukan penegangan tali pusat kembali.
 4. Setelah plasenta berada pada introitus vagina, lahirkan plasenta menggunakan
kedua tangan dengan memutar plasenta searah jarum jam hingga selaput
ketuban terpilin
02.21 Melakukan massage fundus uteri dengan letakan tangan diatas fundus uteri dan 02.22 Ibu sudah diberikan massage uterus uterus berkontraksi
lakukan gerakan melingkar secara lembut hingga uterus kontraksi atau fundus keras
teraba keras. TFU 1 jari dibawah pusat
PPV ± 100 cc
02.22 Memeriksa kelengkapan plasenta dan letakkan pada tempat yang telah disediakan 02.23 Plasenta lengkap, selaput ketuban utuh, ketiledon
(kendil). lengkap, diameter 20 cm, panjang tali pusat 50 cm, insersi
tali pusat
 CATATAN PERKEMBANGAN

Kala : IV
Tanggal :25 Desember 2023
Waktu : 02.23 – 04.10 WIB

Subjektif Objektif Assessment Waktu Planning

Ibu mengatakan senang KU: baik 1. Diagnosis kebidanan: 1. Observasi tentang keadaan umum ibu
persalinannya sudah berjalan Kesadaran: composmentis P1A0 umur 30 tahun 2. Pastikan uterus berkontraksi dengan
dengan lancar TD: 100/70 mmHg inpartu kala IV baik
N: 86x/menit 2. Masalah: tidak ada 3. Beritahu ibu akan disuntikkan
RR: 22x/menit 3. Diagnosis potensial: tidak Lidocain 1 ampul 2 ml
S: 36,5 c ada 4. Lakukan penjahitan perineum
TFU: 1 jari dibawah pusat 4. Tindakan 5. Bersihkan ibu dan nyamankan ibu
Kontraksi uterus: keras segera/kolaborasi: tidak 6. Buang bahan-bahan yang
Kandung kemih: tidak penuh ada terkontaminasi ke tempat sampah
Perdarahan: ± 100 cc bahsan dan kering
Genetalia: terdapat laserasi jalan lahir 7. Lakukan dekontaminasi alat
8. Berikan terapi obat
9. Lakukan pemantauan persalinan kala
IV selama 2 jam
 CATATAN IMPLEMENTASI

Jam Implementasi Jam Evaluasi

02.23 Melakukan observasi keadaan umum kepada ibu dengan memeriksa 02.25 Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan:
tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu, Keadaan umum: baik
TD: 100/70 mmHg
Nadi: 86x / menit
RR: 22x / menit
Suhu: 36,5 celcius
02.25 Memastikan kontraksi uterus dengan baik 02.26 Kontraksi uterus keras
02.26 Memberitahu ibu akan di suntikkan anestesi /lidocain 1 ampul 2 ml di 02.27 Ibu bersedia dan sudah disuntikkan
perineum ibu karena terdapat robekan jalan lahir
02.27 Melakukan penjahitan perineum 02.40 Perineum ibu sudah dijahit secara jelujur
02.40 Membersihkan ibu dari paparan darah dan cairan tubuh dengan 02.43 Ibu sudah bersih dan nyaman
menggunakan air DTT, memakaikan pembalut, baju dan jarik

02.43 Membuang bahan – bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah 02.45 Bahan – bahan yang terkontaminasi sudah di buang te tempat sampah yang
basah dan kering, membuang jarum suntik di safety box sesuai
02.45 Melakukan dekontaminasi semua peralatan bekas pakai ke dalam 02.46 Alat partus sudah di rendam dilarutan klorin 0,5%
tempat larutan clorin 0,5%.
02.46 Memberikan terapi obat sesuai advis dokter 02.50 Asmed 3x1
Tablet tambah darah 1x1
Vit A 1x1
Vit C 1x1
Amoxicillin 3x1
Melakukan pemantauan persalinana kala IV selama 2 jam 02.35 TD: 110/70 mmHg, N: 84x/menit, S: 36,6 c, TFU: 2 jari dibawah pusat,
kontrraksi keras, kandung kemih kosng, perdarahan ± 30 ml
02.40 TD: 110/70 mmHg, N: 84x/menit, TFU: 2 jari dibawah pusat, kontraksi keras,
kandung kemih kosong, perdarahan ± 30 ml
02.55 TD: 110/80 mmHg, N: 86x/menit, TFU: 2 jari dibawah pusat, kontraksi keras,
kandung kemih kosong, perdarahan ± 30 ml
03.10 TD: 110/80 mmHg, N: 86x/menit, TFU: 2 jari dibawah pusat, kontraksi keras,
kandung kemih kosong, perdarahan ± 20 ml
03.40 TD: 120/70 mmHg, N: 84x/menit, S: 36,3 c, TFU: 2 jari dibawah pusat,
kontraksi keras, kandung kemih kosong, perdarahan ± 20 ml
04.10 TD: 120/80 mmHg, N: 84x/menit, TFU: 2 jari dibawah pusat, kontraksi keras,
 kandung kemih kosong, perdarahan ± 20 ml

Kendal, ,202

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Emi Sutrisminah , S.Si.T., M. Keb. Titi Lestari , Amd.Keb

NIDN. 0612117202 NIP. 197406162007012011