Laporan Asuhan Masa Nifas

Kunjungan I (6 jam setelah persalinan)

Tanggal : 24 Juni 2016
Jam : 03.30 WIB
Tempat : BPM.I
DATA SUBYEKTIF
a. Keluhan Utama
lbu mengatakan merasakan mulas dan terasa nyeri pada jahitan jalan lahir.
b. Riwayat Persalinan dan Nifas yang lalu
Ibu mengatakan ini persalinan pertamanya.
c. Riwayat Persalinan Sekarang
Ibu mengatakan ini persalinan pertamanya, tempat persalinan di BPM.I , jenis persalinan nonnal,
tidak ada masalah selama persalinan ini. Keadaan bayi baik, jenis kelarnin perempuan, dengan
berat badan 3300 gram dan panjang badan 49 cm dan tidak ada kelainan bawaan.
d. Pola kebutuhan dasar sehari-hari
1) Pola Nutrisi: Ibu makan 1 piring nasi, lauk berupa daging sapi manis,tahu goreng dan sayur
lodeh. Ibu minum air putih 1 gelas.

2) Pola Eliminasi: Ibu mengatakan belum bisa BAB, dan ibu BAK 1kali dengan warna kuning
jernih bercampur dengan sedikit darah.

3) Pola istirahat: Ibu mengatakan sudah bisa istirahat setelah bersalin

4) Pola Aktifitas: Ibu hanya berbaring di tempat tidur, terkadang berbaring miring ke kiri dan
kanan

5) Pola Hygiene: Ibu mengatakan disibin 1x setelah bersalin , ibu sudah ganti baju dan
pakaian dalam serta pembalut

6) Psiko, social, spiritual, dan cultural

Ibu mengucapkan syukur karena bayinya sudah lahir dengan selamat dan sehat dan
proses persalinannya berjalan dengan lancar. Suami dan keluarga juga ibu bahagia, ibu
selalu berdoa agar senantiasa diberikan kesehatan.

7) Pola menyusui: Ibu mengatakan menyusui bayinya jika anaknya menangis

8) Tingkat pengetahuan

Ibu mengatakan sudah mengetahui cara menyusui karena ibu sudah mendapatkan
materinya pada waktu kelas ibu hamil, ibu sudah mengetahui tanda bahaya masa nifas.
DATA OBYEKTIF

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 82x/menit

RR : 22x/menit

Suhu : 36,6°C

TFU : 2 jari dibawah pusat

Kontraksi uterus : Keras

ANALISA

Diagnosa : Ny. W umur 23 tahun P1A0 6 jam post partum normal

Masalah : tdk ada

Kebutuan : tidaak ada

PENATALAKSANAAN

Tanggal: 24 Juni 2016 Jam: 03.40 WIB

1. Memberitahu ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam kondisi baik
Hasil : respon Ibu dan keluarga terlihat senang

2. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga bahwa rasa mules yang dirasakan ibu merupakan kondisi
yang wajar, hal tersebut disebabkan karena rahim dalam proses kembali kebentuk semula
seperti sebelum hamil.
Hasil : respon Ibu dan keluarga tersenyum

3. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini dengan cara berbaringmiring ke kanan kemudian ke kiri
selama 15 menit kemudianduduk selama 30 menit dan apabila sudah merasa kuat bias
dilanjutkan dengan berjalan perlahan.
 Hasil : Ibu mencoba untuk berbaring miring ke kiri dan belum mencoba untuk duduk
kemudian berjalan.

4. Menganjurkan ibu untuk istirahat cukup untuk memulihkan kondisinya.

Hasil : ibu dapat istirahat

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien: Ny.W No. RM Ruang:

Umur: 23 tahun Tanggal: 24 Juni 2016
Tanggal/Jam: 24 Catatan Perkembangan Nama dan Paraf
Juni 2016 / 07.30 (SOAP)
WIB
S=
Ibu mengatakan keadaannya sudah enak dan nyaman

Ibu mengatakan ingin pulang ke rumah

O=
Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 36,7°C

TFU : pertengahan pusat dan

simphisis

Kontraksi uterus : keras

Lokea : Rubra

Luka Perineum : Grade II (mukosa vagina,

komisura posterior dan
 kulitperineum

A=
Diagnosa : Ny. W umur 23 tahun P1A0 10 jam post partum
normal
Masalah : Tidak ada masalah
Kebutuhan : Penkes tentang tanda bahaya masa nifas
P=
1. Memberitahu ibu dan keluarga mengenai hasil
pemeriksaan bahwaibu dalam kondisi baik, keadaan
umumnya baik, kesadaran baik, tekanan darah 120/70
mmHg, kontraksi baik.
Hasil : respon Ibu dan keluarga terlihat senang

2. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya jika bayi

terbangun, memuji ibu saat menyusui sudah benar.
Hasil : Ibu menyusui bayinya ketika bayi terbangun
dan respon ibu tersenyum ketika dipuji bahwa
cara menyusui bayinya sudah benar.

3. Mengajarkan ibu cara merawat jahitan luka dengan

cara menganti celana dalam dan pembalut setiap kali
sehabis BAK atau BAB atauapabila celana dalam
lembab dan menjaga agar daerah genetalia ibutetap
dalam keadaan kering
Hasil : respon Ibu menganggukkan kepala tanda
mengerti

5. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan

dengan gizi seimbang banyak minum serta banyak
mengkonsumsi sayuran hijau, terutama daun ubi jalar
yang dapat bermanfaat untuk mempercepat proses
involusi uterus dan melancarkann produksi ASI.
Hasil : ibu mengangguk dan tersenyum
4. Mengajarkan cara perawatan tali pusat yaitu dengan
cara menggantikasa pembungkus tali pusat dengan
kasa steril yang telah diberikansetiap kali basah dan
kotor.
 Hasil : Ibu mengangguk serta bersedia menganti
kasa pembungkus tali pusat apabila basah
ataupun kotor dengan kasa steril yang
telahdiberikan.

5. Memberitahu ibu bahwa bayinya akan disuntik Vit K,

HbO secara IM pada paha kanan dan diberikan tetes
salep mata.
Hasil : bayi sudah disuntik imunisasi vit K, Hb 0, dan
salep mata.
6. Memberitahu ibu untuk selalu menjaga kehangatan bayi
Hasil : ibu mengangguk
7. Memberikan terapi kepada ibu yaitu tablet Fe 10 tablet
diminum1x1 pada malam hari, vitamin A 200.000 IU
diminum segerasetelah persalinan dan 24 jam setelah
persalinan, antibiotik 10tablet diminum 3x1, analgesik l0
tablet diminum 3x1
Hasil : Ibu mengangguk dan bersedia minum obat
yang diberikan.

8. Membantu ibu untuk persiapan pulang ke rumah

Hasil : ibu pulang ke rumah pada pukul 07.00

CATATAN PERKEMBANGAN

( 3 HARI POST PARTUM)

Nama Pasien:Ny. W No. RM Ruang:

Umur: 23 Th Tanggal: 29 Juni 2016
Tanggal/Jam: 26 Catatan Perkembangan Nama dan Paraf
Juni 2016 / jam (SOAP)
14.00 WIB
S=
Ibu mengatakan keadaannya sudah membaik

O=
Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 36,5°C

TFU : 3 dibawah pusat

Kontraksi uterus : keras

Lokhea berwarna merah kecoklatan (sanginolenta)

Luka perineum sudah mulai kering, tidak oedema

dan tidak ada tanda-tandainfeksi.

A=

Diagnosa: Ny. W umur 23 tahun P1A0 post partum 3 hari

Masalah : tidak ada

Kebutuhan : tidak ada
P=
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan ibu bahwa ibu
dalam keadaan normal dan baik.
Hasil : respon ibu mengangguk dan tersenyum
2. Memastikan kontraksi utrus, fundus berada 3 jari
dibawah pusat, tidak ada perdarahan abnormal, tida
ada bau dan menilai ada atau tidaknya tanda-tanda
demam dan infeksi pada ibu.
Hasil : involusi uterus berjalan normal dan tidak ada
tanda –tanda demam, infeksi pada ibu
3. Menganjurkan ibu untuk tidak terlalu kelelahan dalam
beraktifitas karena dapat mengganggu kondisi ibu dan
menganjurkan ibu untuk banyak beristirahat
Hasil : respon ibu mengangguk.
4. Memastikan ibu tidak mengalami tanda bahaya pada
 masa nifas.
Hasil : tidak ada tanda – tanda bahaya nifas pada ibu.
5. Mengajari ibu cara memandikan bayi yang benar.
Hasil ; respon ibu ketika ditanya ibu dapat menjelaskan
kemba,li cara memandikan bayi yang benar.
6. Menganjurkan ibu untuk selalu meminum tablet tambah
darah yang sudah diberikan sehari sekali selama masa
nifas dan ibu sudah meminumnya secara rutuin 1x1
tablet setiap hari.
Hasil ; respon ibu mengangguk
7. Menganjurkan ibu tetap makan-makanan bergizi
seperti sayuran hijau terutama daun ubi jalar,
memberikan sayur daun ubi jalar pada ibu dan
menganjurkan untuk memasaknya dan
mengkonsumsinya, bertujuan untuk mempercepat
pemulihan kondisi ibu, serta berguna untuk
mempercepat proses involusi uteri dan memperlancar
pengeluaran asi
Hasil : rspon ibu mengangguk

CATATAN PERKEMBANGAN

KUNJUNGAN KE 2 ( 6 HARI POST PARTUM)

Nama Pasien:Ny. W No. RM Ruang:

Umur: 23 Th Tanggal: 29 Juni 2016
Tanggal/Jam: 29 Catatan Perkembangan Nama dan Paraf
Juni 2016 / jam (SOAP)
15.00 WIB
S=
Ibu mengatakan keadaannya sudah membaik

O=
Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis
 Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 36,7°C

TFU : 3 jari diatas simphisis

Kontraksi uterus : keras

Lokhea berwarna merah kecoklatan (sanginolenta)

Luka perineum sudah mulai kering, tidak oedema

dan tidak ada tanda-tandainfeksi.

A=

Diagnosa: Ny. W umur 23 tahun P1A0 post partum 6 hari

Masalah : tidak ada

Kebutuhan :
P=
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan ibu bahwa ibu
dalam keadaan normal dan baik.
Hasil : respon ibu mengangguk dan tersenyum
2. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kesehatanya
dengan tidak terlalu kelelahan dalam beraktifitas
karena dapat mengganggu kondisi ibu dan
menganjurkan ibu untuk banyak beristirahat
Hasil : respon ibu mengangguk.
3. Menganjurkan ibu untuk tetap meminum tablet tambah
darah yang sudah diberikan sehari sekali selama masa
nifas dan ibu sudah meminumnya secara rutuin 1x1
tablet setiap hari
Hasil : respon ibu mengangguk
4. Menganjurkan ibu tetap makan-makanan bergizi
seperti sayuran hijau terutama daun ubi jalar, bertujuan
untuk mempercepat pemulihan kondisi ibu, serta
 berguna untuk mempercepat proses involusi uteri dan
memperlancar pengeluaran asi
Hasil : respon ibu mengangguk.
5. Membuat kesepakatan dengan ibu untuk kunjungan
ulang 1 minggu lagi akan dilaksanakan oleh Bidan I
selaku bidan setempat.
Hasil : respon ibu mengangguk dan berkata “Gih Bu,
terima kasih”.
6. Mengucapkan terima kasih kepada ibu dan suami serta
keluarga, memberikan selamat atas kelahiran putrinya .
Hasil : respon ibu mengangguk dan berkata “Gih Bu,
terima kasih”.