PT.

DWIKTNOYAABADI
(PT. DKYA)
Kantor : Komplek Perumahan Pulo Mas Kel. Ujung Bandar, Kecamatan Rantau Selatan,
KabuBaten Labuhanbatu No HP : 0813-7685-9500 Email : abadidwi99@smail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Sahala Sinurat
Jabatan : Direktur Utama
Alamat : Perumahan Pulo Mas, Kel. Ujung Bandar Kec. Rantau Selatan
Rantauprapat
Telepon :0813 7685 9500
Fax :
E-Mail : dwikinoyaabadi@gmail.com
Dalam hal ini Hindak untnk dan atas nama PT. D1VI KINOYA ABADI untuk pekerjaan pengadaan
barangljasa Pemeliharaan Tanaman Belum Menghasilkan OBhO III Kelapa Sawit Afdelling I
Kebun Aek Nabara Utara (KANA{I) Semester I Tahun 2023 dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah mengatahui dan memahami ketentuan (Prosedur) pengadaan barang dan jasa yang
berlaku di Perusahaan;
- 2. Perusahaan kami berserta manajemennya (pengurus) tidak dalam pengawas pengadilan, tidak
pailif da* kegiatan usahanyatidak sedang diberhentikau;
3. Perusahaan kami beserta manajemennya (pengurus) tidak masuk daftar hitam di lingkungan
PTPN Group;
4. Tidak akan menuntut apabila proses Kualifikasi & Teknis/Kualifrkasi/Pemilihan dihentikan
sewaktu waktu;
5. Manajemen (pengurus) yang bertindak untuk dan atas nama perusahan tidak sedang menjalani
sanksi pidana;
6. Data yang diisikan dan Dokumen Penawaran yang disampaikan adalah benar, dan jika
dikemudian hari ditemukan bahwa dataldokumen yang disampaikan tidak benar atau ada
pemalsuan maka perusahaan berikut manajemennya (pengurus atau kepala cabang), bersedia
dikenakan sanksi administatifl sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara
perdata, dan/atat pelaporan secrila pidana kepada pihak berwenang sesuai ketentuan peraturan
perundailgan ; dan be rlaku bagi selunrh kerjasama operasilkemitraan/bentuk
kerjasama lain.
7. Beisedia mendaftarkan tenaga kerja dalam BPJS ketenagakerjaan serta melakukan
pembayaran premi kepersertaan BPJS ketenagakerjaan sekaligus untuk jangka waktu selama
pelaksanaan pekerja ditambah 30 (tiga puluh) hari dan bersedia menyerahkan bukti
pendaftaran tenaga kerja dalam BPJS ketenaga kerjaan dan bukti pembayaran premi'asuransi
BPJS kete,nagake{aan (polis) kepada bagran teknis sebanyak 4 (empat) rangkap sebelum
penandatanganan Surat Perja4i ian (Kontak).
8. Bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di PT. Perkebunan Nusantara III
(persero) dan ketentuan peraturan perundang-undangan apabila melanggar hal-hal yang
dinyatakan dalam poin 1, poin 2,poin 3,poin 4, poin 5, poin 6 dan lataupoin 7.

Demikian pernyataan ini kami buaVberikan dengan penuh rasatanggung jawab tanpa adatekanan dari
pihakmanapun.

Rantauprapat, 27 Desember 2022

E
PT, DWI x
il
GENER,AL

Utama