STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN SDKI,SLKI, & SIKI

Nama : No. RekamMedik :

Tanggallahir : DiagnosaMedik :
Standar Diagnosis Standar Luaran
Keperawatan Keperawatan Indonesia Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)
Indonesia (SDKI) (SLKI)
Bersihan Jalan Setelah dilakukan  Intervensi Utama
NapasTidakEfektif(D. intervensi keperawatan  LatihanBatukEfektif(I.01006)
0001) selama ............................ Definisi
Definisi maka Bersihan Jalan Melatihpasien yang
Ketidakmampuanmemb Napas Meningkat tidakmemilikikemampuanbatuksecaraefektifuntukmembershka
ersihkansekretatauobstr (L.01001) dengan criteria nlaring,
uksijalannapasuntukme hasil : trakeadanbronkiolusdarisekretataubendaasingdijalannapas.
mpertahankanjalannapa  Batuk Tindakan
stetap paten efektifmeningkat  Observasi
 Produksi sputum  Identifikasikemampuanbatuk
Penyebab menurun  Monitor adanyaretensi sputum
Fisiologis  Mengimenurun  Monitor tandadangejalainfeksisalurannapas
 Spasmejalannapas  Wheezingmenurun  Monitor input dan output cairan (mis.
 Hipersekresijalann  Mekonium Jumlahdankarakteristik)
apas (padaneonatus)  Terapeutik
 Disfungsineuromu menurun  Aturposisi semi-Fowler atau Fowler
skuler  Dispneamenurun  Pasangperlakdanbengkok di pangkuanpasien
 Benda  Ortopneamenurun  Buang secret padatempat sputum
asingdalamjalanna  Sulitbicaramenurun  Edukasi
pas  Sianosismenurun  Jelaskantujuandanprosedurbatukefektif
 Adanyajalannapas  Gelisahmenurun  Anjurkantariknapasdalammelaluihidungselama 4 detik,
 Frekuensinapasmemba ditahanselama 2 detik,
buatan
ik kemudiankeluarkandarimulutdenganbibirmencucu
 Sekresi yang  Polanapasmembaik (dibulatkan) selama 8 detik
tertahan  Anjurkanmegulangitariknapasdalamhingga 3 kali
 Hiperplasiadinding  Anjurkanbatukdengankuatlangsungsetelahtariknapasdalam
jalannapas yang ke-3
 Proses infeksi  Kolaborasi
 Responalergi  Kolaborasipemberianmukolitikatauekspektoran, jikaperlu
 Efekagenfarmakol
ogis (mis.  ManajemenJalanNapas(I.01011)
Anastesi) Definisi
Situasional Mengidentifikasidanmengelolakepatenanjalannapas
 Merokokaktif Tindakan
 Merokokpasif  Observasi
 Terpajanpolutan  Monitor polanapas (frekuansi, kedalamanusahanapas)
 Monitor bunyinapastambahan (mis.Gurgling, mengi,
GejaladanTanda wheezing, ronkhikering)
Mayor
 Memonitor sputum ( jumlah, warna, aroma)
Data subjektif
(tidaktersedia)  Terapeutik
Data Objektif  Pertahankankepatenanjalannapasdenganhead-tiltdanchin-
 Batuktidakefektifat lift (jaw-thrustjikacuriga trauma servikal)
 Posisikan semi-Fowler atau Fowler
autidakmampubatu
 Beriminum air hangat
k
 Lakukanfisioterapi dada, jikaperlu
 Sputum berlebih/  Lakukanpengisapanlendirkurangdari 15 detik
obstruksijalannapa  Lakukanhiperoksigenasisebelumpengisapanendotrakeal
s / mekonium di  Keluarkansumbatanbendapadatpadaforsep McGill
jalannapas  Berikanoksigen, jikaperlu
(padaneonatus)  Edukasi
 Mengi, wheezing  Anjurkanasupancairan 2000 ml/hari,
dan/atauronkhikeri jikatidakadakontraindikasi
ng  Ajarkanteknikbatukefektif
1
GejaladanTanda
Minor  Kolaborasi
Data subjektif  Kolaborasipemberianbronkodilator, ekspektoran,mukolitik,
 Dispnea jikaperlu
 Sulitbicara
 Ortopnea  PemantauanRespirasi(I.01014)
Definisi
Data Objektif Mengumpulkandanmenganalisis data
 Gelisah untukmemastikankepatenanjalannapasdankeefektifanpertukara
 Sianosis n gas
 Bunyinapasmenur Tindakan
un  Observasi
 Frekuensinapasber  Monitor frekuansi, irama, kedalamandanupayanapas
ubah  Monitor polanapas (bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
 Polanapasberubah Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot,ataksik)
 Monitor kemampuanbatukefektif
Kondisiklinisterkait  Monitor adanyaproduksi sputum
 Gullianbarre
 Monitor adanyasumbatanjalannapas
syndrome
 Palpasikesimetrisanekspansiparu
 Sklerosismultipel
 Auskultasibunyinapas
 Myasthenia gravis
 Monitor saturasioksigen
 Prosedurdiagnostik
 Monitor nilai AGD
(mis :
 Monitor hasilx-raytoraks
bronkoskopi,
transesophageal  Terapeutik
 Atur interval pemantauanrespirasisesuaikondisipasien
echocardiography(
TEE)  Dokumentasikanhasilpemantauan
 Depresisistemsaraf  Edukasi
pusat  Jelaskantujuandanprosedurpemantauan
 Informasikanhasilpemantauan, jikaperlu
 Cederakepala
 Stroke  IntervensiPendukung
 Kuadriplegia  EdukasiPengukuranRespirasi(I.12413)
 Sindromaspirasime Definisi
konium Mengajarkancarapengukuranfrekuensirespirasi
 Infeksisalurannapa Tindakan
s  Observasi
 Asma  Identifikasikesiapandankemampuanmenerimainformasi
 Terapeutik
 Sediakanmateridan media pendidikankesehatan
 Jadwalkanpendidikankesehatansesuaikesepakatan
 Berikankesempatanuntukbertanya
 Dokumentasikanhasilpengukuranrespirasi
 Edukasi
 Jelaskantujuandanproseduryang akandilakukan
 Ajarkancaramenghitungrespirasidenganmengamatinaikturu
nnya dada saatbernapas
 Ajarkancaramenghitungrespirasiselama 30
detikdankalikandengan 2 atauhitungselama 60
detikjikarespirasitidakteratur

 Fisioterapi Dada(I.01004)
Definisi
Memobilisasisekresijalannapasmelaluiperkusi, getaran,
dandrainase postural
Tindakan
 Observasi
 Identifikasiindikasidilakukanfisioterapi dada (mis.
hipersekresi sputum, sputum kentaldantertahan, tirah baring
lama lama)
 Identifikasikontraindikasifisioterapi dada (miseksaserbasi

2
 PPOK akut, pneumonia tanpaproduksi sputum berlebih,
kankerparu-paru)
 Monitor status pernapasan (mis. kecepatan, irama,
suaranapas, dankedalamannapas)
 Periksasekmenparu yang mengandungsekresiberlebihan
 Monitor jumlahdankarakter sputum
 Monitor toleransiselamadansetelahprosedur
 Terapeutik
 Posisikanpasiensesuaidengan area paru yang
mengalamipenumpukan sputum
 Gunakanbantaluntukmembantupengaturanposisi
 Lakukanperkusidenganposisitelapaktanganditangkupkansel
ama 3-5 menit
 Lakukanvibrasidenganposisitelapaktangan rata
bersamaanekspirasimelaluimulut
 Lakukanfisioterapi dada setidaknyadua jam setelahmakan
 Hindariperkusipadatulangbelakang, ginjal, payudarawanita,
insisi, dantulangrusuk yang patah
 Lakukanpengisapanlendiruntukmengeluarkan secret,
jikaperlu
 Edukasi
 Jelaskantujuandanprosedurfisoterapi dada
 Anjurkanbatuksegerasetelahprosedurselesai
 Ajarkaninspirasiperlahandandalammelaluihidungselama
proses fisioterapi

 DukunganKepatuhan Program Pengobatan(I.12361)

Definisi
Memfasilitasiketepatandanketeraturanmenjalani program
pengobatan yang sudahditentukan
Tindakan
 Observasi
 Identifikasikepatuhanmenjalani program pengobatan
 Terapeutik
 Buatkomitmenmenjalani program pengobatan
 Buatjadwalpendampingankeluargauntukbergantianmenema
nipasienselamamenjalani program pengobatan, jikaperlu
 Dokumentasikanaktivitasselamamenjalani proses
pengobatan
 Diskusikanhal-hal yang
dapatmendukungataumenghambatberjalannya proses
pengobatan
 Libatkankeluargauntukmendukung program pengobatan
yang dijalani
 Edukasi
 Informasikanprogram pengobatan yang harusdijalani
 Informasikanmanfaat yang
akandiperolehjikateraturmenjalani program pengobatan
 Anjurkankeluargauntukmendampingidanmerawatpasiensela
mamenjalani program pengobatan
 Anjurkanpasiendankeluargamelakukankonsultasikepelayan
ankesehatnterdekat, jikaperlu

Ditetapkantanggal..........................Pukul.....................
NamaPerawat..............................TandaTangan....................................
MengetahuiPerawat Primer..................................TandaTangan.................................