15 SARAF

LBM 1

SAKIT KEPALA
A 48 years old woman went to Puskesmas with a complaint of headache in recurrence for 2 years.
Location: all of area in head, felt like throbbing headache; frequency: twice or more a day and get worse
month by month; now it felt continue for a whole day, duration: more than 20 hour per day; intensity:
high so she couldn’t do her daily activity; quality: headache that throbbing in all of her head, get worse
in the morning after wake up for asleep. And now she also felt blurred
vision, nausea and vomiting, especially in the morning. She is a mother of 2 children and used birth
control pills for these pass approximately 15 years. In the examination we found patient is concious, no
aphasia, strength of right extremity is 444, babinsky and chaddock at right extremity positive, nasolabial
angle more slight than left side, there is also deviation of tongue to the right side and visus aquity
decreasing. Further examination are require in this case.
=
Seorang wanita berusia 48 tahun pergi ke Puskesmas dengan keluhan sakit kepala berulang selama 2
tahun. Lokasi: semua area di kepala, terasa seperti sakit kepala berdenyut; frekuensi: dua kali atau lebih
sehari dan semakin buruk dari bulan ke bulan; sekarang rasanya terus sepanjang hari, lamanya: lebih
dari 20 jam per hari; intensitas: tinggi sehingga dia tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari; Kualitas:
sakit kepala yang berdenyut-denyut di seluruh kepalanya, bertambah buruk di pagi hari setelah bangun
tidur. Dan sekarang dia juga merasa kabur penglihatan, mual dan muntah, terutama di pagi hari. Dia
adalah ibu dari 2 anak dan menggunakan pil KB sudah sekitar 15 tahun. Dalam pemeriksaan kami
menemukan pasien sadar, tidak ada afasia, kekuatan ekstremitas kanan adalah 444, babinsky dan
chaddock positif ekstremitas kanan, sudut nasolabial lebih sedikit dari sisi kiri, ada juga penyimpangan
lidah ke sisi kanan dan penurunan visus aquity. Pemeriksaan lebih lanjut diperlukan dalam kasus ini.

STEP 1
1. Afasia
Kesulitan dalam berbicara, kerusakan pada hemisphere serebrum.
Global afasia, broca afasia, afasia wernicke, afasia transcortical, afasia motorik, afasia sensorik,
afasia total, afasia parsial.
2. Babinski dan chaddock
Babinski
Kerusakan sistem kortikospinal (segmen lumbal 4-segmen sacral 1-2) : parkinson’s disease
Normal : plantarflexi, jika digores dengan palu reflex
Babinski : dorsoflexi, jika digores dengan palu reflex
Chaddock
Normal : digores dengan palu reflex dari arah lateral telapak kaki, interpretasi sama dengan
babinski
Chaddock :

STEP 2 :
1. Mengapa pasien mengalami sakit kepala berulang selama 2 tahun?
2. Mengapa kepala berdenyut-denyut di seluruh kepala dan semakin memburuk pada pagi hari setelah
bangun tidur?
3. Mengapa pasien mengalami mual dan muntah?
4. Mengapa pasien mengalami penglihatan kabur?
5. Apa hubungan konsumsi pil KB 15 tahun lalu dengan keluhan pasien?
6. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik neurologis?
a. Sadar
b. tidak ada afasia
c. kekuatan ekstremitas kanan 444
d. babinski dan chaddock positif ekstremitas kanan
e. penyimpangan ke sisi kanan lidah?
f. sudut nasolabial lebih sedikit dari sisi kiri?
7. Apa etiologi dan factor resiko dari scenario?
8. Bagaimana pathogenesis dari scenario?
9. Apa pemeriksaan penunjang lain untuk kasus pada scenario?
10. Bagaimana tata laksana dari scenario?

STEP 3 :
1. Mengapa pasien mengalami sakit kepala berulang selama 2 tahun?

Nyeri kepala adalah suatu istilah, sinonim dengan istilah kedokteran yaitu sefalgia, orang awam
menyebut dengan istilah sakit kepala atau pening kepala (Konsensus PokDi Nyeri Kepala, 1999).
Definisi nyeri kepala yaitu rasa nyeri atau rasa tidak mengenakkan pada seluruh daerah kepala
dengan batas bawah dari dagu sampai ke daerah belakang kepala (area oksipital dan sebagian
daerah tengkuk)
Klasifikasi Nyeri Kepala Edisi ke 2 dari International Headache Society (IHS), tahun 2004,
diringkas sbb :
I. Nyeri Kepala Primer atau (Nyeri Kepala Struktural / Nyeri Kepala Idiopatik /
Nyeri Kepala Non Organik)  suatu nyeri kepala tanpa disertai adanya penyebab structural
organic atau nyeri kepala yang tidak jelas terdapat kelainan anatomi atau kelainan struktur atau
sejenisnya
1. Migren 2. Tension Type Headache 3. Nyeri kepala klaster dan sefalgia trigeminal-otonomik
yang lain 4. Nyeri kepala primer lainnya
II. Nyeri Kepala Sekunder atau (Nyeri Kepala Struktural / Nyeri Kepala
Organik / Nyeri Kepala Simtomatik)  Nyeri kepala sekunder adalah nyeri kepala yang disertai
adanya penyebab struktural organik seperti tumor cerebri, abses cerebri, trauma cerebri, dll.
Atau nyeri kepala yang jelas terdapat kelainan anatomi atau kelainan struktur atau sejenisnya,
bersifat kronik progresif, meliputi kelainan non vaskuler.
NYERI KEPALA SEKUNDER  MANIFESTASI UMUM DARI TUMOR OTAK
NYERI KEPALA SEKUNDER
Patofisiologi
1. Traksi Vena
2. Traksi Arteri
3. Distensi dan Dilatasi Arteri
4. Inflamasi
5. Tekanan Langsung Pada Saraf
Nyeri kepala sekunder antara lain :
1. Nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala dan/atau leher 2. Nyeri kepala yang
berkaitan dengan kelainan vaskuler cranial atau servikal 3. Nyeri kepala yang berkaitan dengan
kelainan non vaskuler intracranial 4. Nyeri kepala yang berkaitan dengan substansi atau
withdrawalnya 5. Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi 6. Nyeri kepala yang berkaitan
dengan kelainan homeostasis 7. Nyeri kepala atau nyeri vaskuler yang berkaitan dengan
kelainan cranium,er, mata, telinga,hidung,sinus,gigi, mulut, atau struktur fasial atau cranial
lainnya 8. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan psikiatri III. Neuralgia Kranial, Sentral
atau Nyeri Fasial Primer dan Nyeri Kepala lainnya 1. Neuralgia cranial dan penyebab sentral
nyeri fasial 2. Nyeri kepala, neuralgia cranial, sentral atau nyeri fasial primer

Sefalgia kronik adalah nyeri kepala yang terjadi lebih dari tiga bulan, yang mengalami
pertambahan dalam derajat berat, frekuensi,dan durasinya serta dapat disertai munculnya
defisit neurologis yang lain selain nyeri kepala. Sefalgia kronik bersifat progresif, berdenyut, dan
memberat terutama pada pagi hari, pada seluruh kepala terutama bagian depan dan dapat
bertambah nyeri saat mengejan atau batuk ataupun dengan perubahan posisi
Sefalgia dapat merupakan tanda dari proses penyakit tertentu baik ekstrakranial maupun
intrakranial. Tumor dan abses serebral merupakan contoh dari space occupying lesion yang
menimbulkan nyeri kepala oleh karena terjadinya kompresi jaringan otak terhadap tengkorak
sehingga meningkatkan tekanan intrakranial.

Tumor intrakranial atau yang juga dikenal dengan tumor otak, ialah massa abnormal dari
jaringan di dalam kranium, dimana sel-sel tumbuh dan membelah dengan tidak dapat
dikendalikan oleh mekanisme yang mengontrol sel-sel normal. tumor otak dikelompokan
menjadi tumor primer dan tumor sekunder
Tumor otak primer mencakup tumor yang berasal dari sel-sel otak, selaput otak (meninges),
saraf, atau kelenjar. Tumor otak sekunder merupakan tumor yang berasal dari tumor ganas
jaringan tubuh lain. Berdasarkan lokasi tumor, terdapat dua jenis utama tumor intrakranial,
yaitu tumor supratentorial dan infratentorial. Tumor intrakranial termasuk dalam lesi desak
ruang (space occupied lession). Space occupied lession (SOL) ialah lesi fisik substansial, seperti
neoplasma, perdarahan, atau granuloma, yang menempati ruang. SOL Intrakranial didefinisikan
sebagai neoplasma, jinak atau ganas, primer atau sekunder, serta hematoma atau malformasi
vaskular yang terletak di dalam rongga tengkorak

Tumor intrakranial menyebabkan timbulnya gangguan neurologik progresif.Gangguan

neurologik pada tumor otak disebabkan oleh gangguan fokal akibat tumor dan peningkatan
tekanan intrakranial (TIK).Gangguan fokal terjadi apabila terdapat penekanan pada jaringan
otak, dan infiltrasi atau invasi langsung pada parenkim otak dengan kerusakan jaringan neural.
Perubahan suplai darah akibat tekanan tumor menyebabkan nekrosis jaringan otak dan
bermanifestasi sebagai hilangnya fungsi secara akut. Serangan kejang merupakan manifestasi
aktivitas listrik abnormal yang dihubungkan dengan kompresi, invasi, dan perubahan suplai
darah ke jaringan otak. Beberapa tumor juga menekan parenkim otak sekitarnya sehingga
memperberat gangguan neurologis fokal.

Peningkatan Tekanan IntraKranial dapat disebabkan oleh beberapa faktor:

 bertambahnya massa dalam tengkorak,
Pertumbuhan tumor akan mendesak ruang yang relatif tetap pada tengkorak.
 terbentuknya oedema sekitar tumor, dan

Patfis sakit kepala

Sakit kepala timbul sbg hasil perangsang nyeri thd bangunan-bangunan di wilayah kepala dan
leher yang peka thd nyeri. Bangunan-bangunan ekstrakranial yang peka nyeri ialah otot-otot
oksipital, temporal dan frontal, kulit kepala, arteri-arteri subkutis dan periosteum. Tulang
tengkorak sendiri tidak peka nyeri. Bangunan-bangunan intracranial yang peka nyeri terdiri dari
 meninges, terutama dura basalis dan meninges yang mendidingi sinus venosus serta arteri-arteri
besar pada basis otak. Sebagian besar dari jaringan otak sendiri tidak peka nyeri

Kepala berdenyut

2. Mengapa kepala berdenyut-denyut di seluruh kepala dan semakin memburuk pada pagi hari setelah
bangun tidur?
BERTAMBAH BURUK SAAT MALAM HARI
Nyeri kepala ini cenderung bersifat intermittent, tumpul, berdenyut dan memberat terutama di pagi
hari karena selama tidur malam tekanan CO2 serebral meningkat sehingga mengakibatkan
peningkatan Cerebral Blood Flow(CBF) dan dengan demikian mempertinggi tekanan intrakranial.
Juga lonjakan sejenak seperti karena batuk dan mengejan memperberat nyeri kepala.

Sakit kepala timbul sebagai hasil perangsangan terhadap bangunan2 di wilayah kepala dan leher
yang peka terhadap nyeri. Bangunan2 ekstrakranial yang peka nyeri ialah otot-otot oksipital,
temporal, fronta, kulit kepala, arteri-arteri subkutis dan periostium. Tulang tengkorak sendiri tidak
peka nyari. Bangunan2 intrakranial yang peka nyeri terdiri dari meninges, terutama durabasalis dan
meninges yang mendindingi sinus venosus serta arteri-arteri besar pada basis otak. Sebagian besar
jaringan otak sendiri tidak peka nyeri
Bangunan apa saja di intra dan ektrakranial yang peka terhadap nyeri
A. Struktur intracranial
1. Sinus kranialis dan vena aferen (sinus venosus, dan vena-vena yang mensuplai sinus-sinus
tersebut) 2. Arteri dari duramater ( arteri meningea media) 3. Arteri di basis kranii yang membentuk
sirkulus Willisi dan cabang-cabang besarnya 4. Sebagian dari duramater yang berdekatan dengan
pembuluh darah besar 5. Terutama yang terletak di basis fossa kranii anterior dan posterior dan
meningen
B. Struktur ektrakranial
1. Kulit, scalp,otot, tendon, dan fascia daerah kepala dan leher 2. Mukosa sinus paranasalis dan
cavum nasi 3. Gigi geligi 4. Telinga luar dan telinga tengah 5. Tulang tengkorak terutama daerah
 supraorbita, temporal dan oksipital bawah, rongga orbita beserta isinya 6. Arteri ekstrakranial C.
Saraf 1. N. trigeminus, n. fasialis, n.glossofaringeus, dan n. vagus 2. Saraf spinal servikalis

3. Mengapa pasien mengalami mual dan muntah?

MUAL MUNTAH
Muntah tanpa diawali dengan mual, mengindikasikan tumor yang luas dengan efek massa tumor
tersebut juga mengidikasikan adanya pergeseran otak. Muntah sering timbul pada pagi hari setelah
bangun tidur disebabkan oleh tekanan intrakranial yang meninggi selama tidur malam. Sifat muntah
dari penderita dengan Tekanan IntraKranial meningkat adalah khas, yaitu muntah yang
“menyemprot” (proyektil) dan tidak didahului oleh mual. Hal ini terjadi oleh karena tekanan
intrakranial yang menjadi lebih tinggi selama tidur malam, akibat PCO2 serebral meningkat. Muntah
proyektil tanpa didahului mual memperbesar kecurigaan adanya suatu masa intracranial.

4. Mengapa pasien mengalami penglihatan kabur?

 Adanya pandangan kabur. Hal ini sesuai dengan adanya kemungkinan tumor berdasarkan lobus
fokal, dalam hal ini dicurigai terjadi pada bagian frontal. Apabila tumor terletak pada basis lobus
frontalis, kehilangan sensasi penciuman (anosmia), gangguan penglihatan, dan pembengkakan pada
nervus optikus (papiloedema) dapat terjadi. Apabila tumor mengenai bagian kanan dan kiri lobus
frontalis, perubahan status mental atau tingkah laku, dan jalan yang tidak terkoordinasi (ataxic gait)
dapat terjadi. Bila tumor menekan jaras motorik dapat menimbulkan hemiparesis (contralateral).
Bisa juga terjadi dysphasia (brocca).Bila menekan permukaan media dapat menyebabkan
inkontinentia. Bila tumor terletak pada basis frontal menimbulkan sindrom foster kennedy. Pada
lobus dominan menimbulkan gejala afasia
Pada tumor otak biasanya gangguan penglihatan disebabkan oleh karena terjadinya papiloedema
atau karena pendesakan oleh tumor itu sendiri. Gangguan penglihatan yang terjadi pada pasien
ini kemungkinan juga disebabkan peningkatan tekanan intrakranial hingga mendesak chiasma
optikum sehingga terjadi gangguan penglihatan berupa penurunan visus pada kedua mata

5. Apa hubungan konsumsi pil KB 15 tahun lalu dengan keluhan pasien?

Estrogen withdrawal secara lanHsunH meningkatkan rangsang aferen trigeminal memodulasi
sintesis neuropeptida mengaktifkan/menonaktifkan spesifisitas sistem neurotransmitter dan
mempengaruhi fungsi mikroglia. Perubahan ini bisa mengaktifkan system trigeminal dan
meningkatkan kemungkinan nyeri kepala selama periode waktu perimenstrual.

Sakit kepala yang sangat pada salah satu sisi atau seluruh bagian kepala dan terasa berdenyut dapat
disertai rasa mual dan muntah, efek samping ini belum ada kesepakatan dikalangan para ahli
tentang penyebabnya ada yang mengatakan bahwa serangan datang apabila pembuluh darah
disertai atau didalam otak mengkerut dan melebar berganti-ganti, dan kemungkinan karena efek
esterogen terhadap pembuluh darah otak yang menyebabkan penyempitan dan hipertrofi arteriole

6. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik neurologis?

a. Sadar
b. tidak ada afasia
c. kekuatan ekstremitas kanan 444

Skala kekuatan otot

Skala Ciri-ciri
0 Lumpuh total
1 Tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi otot
2 Ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi ( hanya
bergeser)
3 Bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan atau melawan tahanan
pemeriksa
4 Bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi kekuatanya berkurang
5 Dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal
d. babinski dan chaddock positif ekstremitas kanan
Tanda ini spesifik untuk cedera traktus piramidalis atau lesi upper motor neuron.
 e. penyimpangan ke sisi kanan lidah?
sudut nasolabial lebih sedikit dari sisi kiri, penyimpangan lidah ke sisi kanan, babinsky dan
chaddock ekstremitas kanan +  kelemahan di salah 1 sisi tubuh (sisi kanan) / hemiparesis.
Hemiparesis terjadi karena adanya kerusakan pada salah satu sisi otak yang bisa disebabkan oleh
stroke, cedera otak, tumor otak, atau cedera pada sistem saraf. Sisi tubuh mana yang mengalami
kelemahan akibat stroke, tergantung di sisi otak sebelah mana kerusakan terjadi. Hemiparesis
dapat bersifat kontralateral, yakni jika kelemahan otot terjadi pada sisi tubuh yang berlawanan
dengan sisi otak yang mengalami kerusakan, misalnya jika terjadi kerusakan pada otak bagian
kanan maka hemiparesis akan terjadi pada bagian tubuh sebelah kiri, atau pun sebaliknya.
Hemiparesis juga dapat terjadi pada sisi otak yang sama.
f. sudut nasolabial lebih sedikit dari sisi kiri?
sudut nasolabial lebih sedikit dari sisi kiri, penyimpangan lidah ke sisi kanan, babinsky dan
chaddock ekstremitas kanan +  kelemahan di salah 1 sisi tubuh (sisi kanan) / hemiparesis.
Hemiparesis terjadi karena adanya kerusakan pada salah satu sisi otak yang bisa disebabkan oleh
stroke, cedera otak, tumor otak, atau cedera pada sistem saraf. Sisi tubuh mana yang mengalami
kelemahan akibat stroke, tergantung di sisi otak sebelah mana kerusakan terjadi. Hemiparesis
dapat bersifat kontralateral, yakni jika kelemahan otot terjadi pada sisi tubuh yang berlawanan
dengan sisi otak yang mengalami kerusakan, misalnya jika terjadi kerusakan pada otak bagian
kanan maka hemiparesis akan terjadi pada bagian tubuh sebelah kiri, atau pun sebaliknya.
Hemiparesis juga dapat terjadi pada sisi otak yang sama.
7. Apa etiologi dan factor resiko dari scenario?
8. ETIOLOGI NYERI KEPALA
Nyeri kepala bisa dirangsang karena faktor intra kranial (misalnya: meningitis, Sub Arachnoid
Haemorhage (SAH), tumor otak) atau faktor ekstra kranial yang umumnya bukan kasus neurologi
(misalnya: sinusitis, glaukoma) yang keduanya digolongkan sebagai nyeri kepala sekunder
(Bahrudin, 2013). Secara praktis menurut Bahrudin (2013), penyebab timbulnya nyeri kepala dapat
diringkas sebagai berikut:
a. Circulation: Perdarahan intraserebral, perdarahan subaraknoidal.
b. Encephalomeningitis.
c. Migraine.
d. Eye: Glaucoma, radang, keratitis, anomaly refraksi.
 e. Neoplasm (Tumor otak).
f. Trauma capitis: Komusio, kontusio, perdarahan ekstradural, perdarahan subdular.
g. Ear dan nose: Mastoiditis, otitis media, sinusitis, rhinitis.
h. Dental: Gigi, gusi.
i. Cluster headache.
j. Otot: Tension headache
k. Arteritis temporalis.
l. Trigeminal neuralgia

Factor resiko
- Usia > 40 tahun
- Factor reproduksi/hormonal
- Riwayat keluarga (gen)
- Paparan radiasi/bahan kimia
9. Bagaimana pathogenesis dari scenario?
(baca nomer2 diatas, intinya karena adanya tumor pada otak mengakibatkan proses desak
ruang intracranial sehingga terjadi peningkatan tekanan intracranial, sehingga muncul
manifestasi seperti yang disebutkan pada scenario dan nyeri kepala tersebut merupakan nyeri
kepala sekunder akibat desakan intracranial oleh adanya tumor otak)
Peningkatan Tekanan IntraKranial dapat disebabkan oleh beberapa faktor:
 bertambahnya massa dalam tengkorak,
Pertumbuhan tumor akan mendesak ruang yang relatif tetap pada tengkorak.
 terbentuknya oedema sekitar tumor, dan
Mekanisme terbentuknya oedema pada kanker diduga karena selisih osmotik yang
menyebabkan penyerapan cairan otak
 perubahan cairan serebrospinal.

TAMBAHAN : PATOFIOLOGI NYERI KEPALA SECARA UMUM

Menurut Akbar (2010), beberapa teori yang menyebabkan timbulnya nyeri kepala terus
berkembang hingga sekarang. Seperti, teori vasodilatasi kranial, aktivasi trigeminal perifer,
lokalisasi dan fisiologi second order trigeminovascular neurons, cortical spreading depression,
aktivasi rostral brainstem.
Rangsang nyeri bisa disebabkan oleh adanya tekanan, traksi, displacement maupun proses
kimiawi dan inflamasi terhadap nosiseptor-nosiseptor pada struktur peka nyeri di kepala. Jika
struktur tersebut yang terletak pada atau pun diatas tentorium serebelli dirangsang maka rasa
nyeri akan timbul terasa menjalar pada daerah didepan batas garis vertikal yang ditarik dari
kedua telinga kiri dan kanan melewati puncak kepala (daerah frontotemporal dan parietal
anterior). Rasa nyeri ini ditransmisi oleh saraf trigeminus (Akbar, 2010). Sedangkan rangsangan
terhadap struktur yang peka terhadap nyeri dibawah tentorium (pada fossa kranii posterior)
radiks servikalis bagian atas dengan cabangcabang saraf perifernya akan menimbulkan nyeri
pada daerah dibelakang garis tersebut, yaitu daerah oksipital, suboksipital dan servikal bagian
atas. Rasa nyeri ini ditransmisi oleh saraf kranial IX, X dan saraf spinal C-1, C-2, dan C-3. Akan
tetapi kadang-kadang bisa juga radiks servikalis bagian atas dan N. oksipitalis mayor akan
 menjalarkan nyerinya ke frontal dan mata pada sisi ipsilateral. Telah dibuktikan adanya
hubungan erat antara inti trigeminus dengan radiks dorsalis segmen servikal atas. Trigemino
cervical reflex dapat dibuktikan dengan cara stimulasi n.supraorbitalis dan direkam dengan cara
pemasangan elektrode pada otot sternokleidomastoideus. Input eksteroseptif dan nosiseptif
dari trigemino-cervical reflex ditransmisikan melalui polysinaptic route, termasuk spinal
trigeminal nuklei dan mencapai servikal motorneuron. Dengan adanya hubungan ini didapatkan
bahwa nyeri didaerah leher dapat dirasakan atau diteruskan kearah kepala dan sebaliknya
(Akbar, 2010).

Menurut Kinik, Alehan, Erol et al (2010), salah satu teori yang paling populer mengenai
penyebab nyeri kepala ini adalah kontraksi otot wajah, leher, dan bahu. Otot-otot yang biasanya
terlibat antara lain m. splenius capitis, m. temporalis, m. masseter, m. sternocleidomastoideus,
m. trapezius, m. cervicalis posterior, dan m. levator scapulae. Penelitian mengatakan bahwa
para penderita nyeri kepala ini mungkin mempunyai ketegangan otot wajah dan kepala yang
lebih besar daripada orang lain yang menyebabkan mereka lebih mudah terserang sakit kepala
setelah adanya kontraksi otot. Kontraksi ini dapat dipicu oleh posisi tubuh yang dipertahankan
lama sehingga menyebabkan ketegangan pada otot ataupun posisi tidur yang salah. Ada juga
yang mengatakan bahwa pasien dengan sakit kepala kronis bisa sangat sensitif terhadap nyeri
secara umum atau terjadi peningkatan nyeri terhadap kontraksi otot.

Sebuah teori juga mengatakan ketegangan atau stres yang menghasilkan kontraksi otot di
sekitar tulang tengkorak menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah sehingga aliran darah
berkurang yang menyebabkan terhambatnya oksigen dan menumpuknya hasil metabolisme
yang akhirnya akan menyebabkan nyeri (Goadsby, Lipton, Ferrari, 2002; Kinik, Alehan, Erol et al,
2010).

Para peneliti sekarang mulai percaya bahwa nyeri kepala ini bisa timbul akibat perubahan dari
zat kimia tertentu di otak - serotonin, endorphin, dan beberapa zat kimia lain - yang membantu
dalam komunikasi saraf. Ini serupa dengan perubahan biokimia yang berhubungan dengan
migren. Meskipun belum diketahui bagaimana zat-zat kimia ini berfluktuasi, ada anggapan
bahwa proses ini mengaktifkan jalur nyeri terhadap otak dan mengganggu kemampuan otak
untuk menekan nyeri. Pada satu sisi, ketegangan otot di leher dan kulit kepala bisa
menyebabkan sakit kepala pada orang dengan gangguan zat kimia (Akbar, 2010).

Menurut Sidharta (2012), “sakit kepala” timbul sebagai hasil perangsangan terhadap bangunan-
bangunan di wilayah kepala dan leher yang peka terhadap nyeri. Bangunan-bangunan
ekstrakranial yang peka-nyeri ialah otot-otot oksipital, temporal dan frontal, kulit kepala, arteri-
arteri subkutis dan periostinum. Tulang tengkorak sendiri tidak peka-nyeri. Bangunan-bangunan
intrakranial yang peka-nyeri terdiri dari meninges, terutama dura basalis dan meninges yang
mendindingi sinus venosus serta arteri-arteri besar pada basis otak. Sebagian besar dari jaringan
otak sendiri tidak peka-nyeri
 TAMBAHAN : PATOGENESIS NYERI KEPALA PADA TUMOR OTAK
1. Hipotesis traksi
Penyebab tersering dari nyeri kepala pada tumor otak adalah traksi pada struktur peka nyeri
baik intra- maupun ekstrakranial. Pada kanker otak, traksi biasanya terjadi akibat perluasan
dari jaringan tumor, edema dan atau perdarahan. Gejala klinis terakhir yang cenderung
mendukung hipotesis traksi adalah lokasi tumor. Meskipun lokasi tumor tidak selalu dapat
memprediksikan dimana nyeri kepala akan muncul, namun cukup kuat untuk
memprediksikan apakah akan muncul nyeri kepala. Tumor yang cenderung memicu nyeri
kepala termasuk lesi pada intraventrikuler, di garis tengah, dan di fossa posterior. Sekali lagi,
obstruksi CSS diikuti dengan hidrosefalus internal dan traksi lokal atau distal, mungkin
merupakan penyebabnya.

2. Kompresi saraf kranial ataupun servikal

Meskipun kompresi saraf kranial (misalnya trigeminal) dan radiks saraf servikal (misalnya C1
dan C2) mungkin merupakan penyebab nyeri kepala pada tumor otak, sebagian besar pasien
 neuroonkologi datang tanpa bukti penekanan saraf atau jebakan saraf, meskipun ada nyeri
kepala. Kompresi saraf jarang dikatakan sebagai penyebab nyeri kepala akibat tumor otak.
3. Sensitisasi perifer
Pada kasus dimana tekanan intrakranial menyebabkan iritasi lama pada struktur peka nyeri,
cabang aferen yang menginervasi pembuluh darah serebri, vena, dan piamater (merupakan
pleksus serabut tidak bermielin yang berasal dari divisi oftalmika n.trigeminus dan radiks
dorsal servikal superior), dan mencetuskan pelepasan neuropeptida pro inflamasi yang
akhirnya menyebabkan edema vaskuler dan infiltrasi sel imun. Reaksi antidromik fokal ini
diketahui sebagai inflamasi neurogenik, fenomena yang terlibat dalam pelepasan substansia
P dan CGRP, yang dianggap mendasari beberapa bentuk nyeri kepala refrakter. Substansia P
dan calcitonin gene-related peptide (CGRP) memfasilitasi ekstravasasi protein plasma,
permeabilitas vaskuler dan degranulasi sel mast, masing-masing berperan dalam sensitisasi
perifer dari serabut nosiseptif. Bila berkepanjangan, inflamasi neurogenik dapat
menyebabkan perubahan struktural pada duramater yang akan menyebabkan nyeri kepala
menetap bahkan saat TIK sudah diturunkan.
4. Sensitisasi sentral dan gagalnya inhibisi batang otak
iritasi berkepanjangan dari struktur perikranial dapat menyebabkan sensitisasi n.trigeminal
secara konvergen. Hal ini menyebabkan (1) penurunan ambang aktivasi nosiseptor, (2)
peninngkatan respon terhadap stimulasi aferen, dan (3) perluasan area reseptif perifer.
Mekanisme ini konsisten dengan terjadinya nyeri kepala berkepanjangan dan refrakter pada
pasien dengan lesi primer di supratentorial dan menjelaskan mengapa pembedahan debulking
tidak sepenuhnya menghilangkan nyeri pada semua pasien.
10. Apa pemeriksaan penunjang lain untuk kasus pada scenario?
 Elektroensefalografi (EEG)
 Menurut Bahrudin (2013), pemeriksaan ini berguna untuk mengetahui lokasi dari
proses, bukan untuk mengetahui etiologisnya. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan
serial, dan biaya masih dapat dijangkau oleh sebagaian besar masyarakat. Indikasi untuk
EEG:
a. Bila terdapat gangguan lapangan penglihatan.
b. Bila terdapat gangguan fungsi saraf otak.
c. Bila pasien mengeluh black-out (epilepsi?, sinkope?).
d. Nyeri kepala yang menetap pada satu sisi disertai dengan gangguan saraf otak ringan.
e. Perubahan dari lamanya dan sifat nyeri kepala.
f. Bila setelah diberikan pengobatan tidak ada perbaikan dari nyeri kepala.
 Gambaran CT-scan
Menurut Bahrudin (2013), dengan pemeriksaan ini dapat diketahui tidak hanya letak
dari proses tapi sering juga etiologi dari proses tersebut. Sayangnya, biaya pemeriksaan
masih mahal. Merupakan alat diagnostik yang penting dalam evaluasi pasien yang
diduga menderita tumor otak. Gambaran CT-scan pada tumor otak, umumnya tampak
sebagai lesi abnormal berupa massa yang mendorong struktur otak sekitarnya. Biasanya
tumor otak dikelilingi jaringan oedem yang terlihat jelas karena densitasnya lebih
rendah.Adanya kalsifikasi, perdarahan, atau invasi mudah dibedakan dengan jaringan
sekitarnya karena sifatnya yang hiperdens. Beberapa jenis tumor otak akan terlihat lebih
nyata bila pada waktu pemeriksaan CT-scan disertai dengan pemberian zat kontras
 Pemeriksaan Laboratorium
 Menurut Bahrudin (2013), pemeriksaan ini dikerjakan hanya bila ada indikasi:
a. Darah, bila diduga adanya infeksi atau gangguan penyakit dalam (anemia, gangguan
metabolik).
b. Cairan serebro spinal (CSS) bila pada pemeriksaan klinis dicurigai adanya meningitis.
Secara ringkas dapat disimpulkan bila pasien mengeluh nyeri kepala pastikan ada tanda
meningeal atau tidak bila ada tanda meningeal lakukan pemeriksaan CT scan (Bahrudin,
2013).

11. Bagaimana tata laksana dari scenario?

Penatalaksanaan untuk pasien ini adalah pengobatan medikamentosa dan pembedahan.
 Pengobatan medikamentosa
 diberikan kortikosteroid yaiut deksametason yang dapat menurunkan oedem
serebral. dan mengurangi tekanan intracranial. Efeknya mengurangi sakit kepala
dengan cepat. Dexamethasone adalah corticosteroid yang dipilih karena
aktivitas mineralocorticoid yang minimal. Dosisinya dapat diberikan mulai dari
16 mg/hari, tetapi dosis ini dapat ditambahkan maupun dikurangi untuk
mencapai dosis yang dibutuhkan agar dapat mengontrol gejala neurologic
 Penatalaksanaan sementara yang dapat dilakukan pada pasien ini adalah terapi
suportif, yaitu infus ringer laktatXX tetes/menit (makro), ranitidin ampul 1
gram/12 jam, dexamethasone1 ampul/6 jam.
  Terapi pembedahan dapat dilakukan untuk mengurangi tumor pokok, memberikan jalan
untuk cairan serebrospinal (CSF) mengalir dan mencapai potensial penyembuhan

Hk. Monroe kelly?