PEDOMAN KERJA KOMITE MUTU

RSU. BALI ROYAL

TAHUN 2021
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BALI ROYAL
No : 038/BROS/SK-DIR.RS/VI/2021
TENTANG
PEDOMAN KERJA KOMITE DAN TIM
DI RUMAH SAKIT UMUM BALI ROYAL

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BALI ROYAL

Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit Umum Bali Royal selalu berupaya untuk
meningkatkan kualitas pelayanan sesuai dengan standar pelayanan
kesehatan dan harapan masyarakat;
b. bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan di Rumah Sakit
Umum Bali Royal diperlukan penyelenggaran Komite dan Tim yang
terorganisasi dengan baik;
c. bahwa sehubungan dengan pertimbangan diatas, dipandang perlu
Menetapkan Pedoman Kerja Komite dan Tim yang ditetapkan dengan
Keputusan Direktur RSU Bali Royal.
Mengingat : 1. Undang-Undang No 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3441);
2. Undang-Undang No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 5063);
3. Undang-Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi
dan Perizinan Rumah Sakit;
 5. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/VI/2002 tentang
Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws);
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005 tentang
Pedoman Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff By laws) di
Rumah Sakit;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/Per/III/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;
9. Surat Keputusan Direktur Utama PT. Putra Husada Jaya
Nomor: 003/PT.PHJ/SK.Dir/VI/2019 tentang Struktur Organisasi dan
Tata Kelola di RSU Bali Royal.
10. Surat Keputusan Direktur Utama PT. Putra Husada Jaya
Nomor: 001/PT.PHJ/SK.Dir/II/2021 tertanggal 2 Februari 2021
tentang Pengangkatan Direktur RSU Bali Royal;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Keputusan Direktur RSU Bali Royal tentang Pedoman Kerja Komite dan Tim
di RSU Bali Royal.
Kedua : Pedoman Kerja Komite dan Tim sebagaimana dimaksud diktum kesatu
tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Ketiga : Pedoman Kerja Komite dan Tim di RSU Bali Royal sebagaimana dimaksud
harus dijadikan acuan dalam melaksanakan tindakan/kegiatan Komite dan Tim
RSU Bali Royal.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan dirubah dan diatur kembali
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Denpasar
Pada Tanggal : 15 Juni 2021
Rumah Sakit Umum Bali Royal

dr. Dwi Ariawan, MARS

Direktur
 DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ............................................................................................................ i

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BALI ROYAL

NOMOR : 038/BROS/SK-DIR.RS/VI/2021 TENTANG PEDOMAN KERJA
KOMITE DAN TIM DI RUMAH SAKIT UMUM BALI ROYAL

BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1

BAB II GAMBARAN UMUM RSU. BALI ROYAL ............................................ 2
BAB III VISI, MISI, MOTTO, CORPORATE VALUE RSU. BALI ROYAL ....... 4
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RSU. BALI ROYAL ................................. 6
BAB V STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU ........................................ 7
BAB VI URAIAN JABATAN ............................................................................... 8
A. Ketua Komite Mutu ............................................................................................. 8
B. Sekretaris Komite Mutu ...................................................................................... 9
C. Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien ............................................................ 9
D. Ketua Sub Komite Manajemen Resiko ........................................................... 10
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA ............................................................... 11
BAB VIII PERTEMUAN DAN RAPAT ............................................................. 12
A. Rapat Pimpinan................................................................................................... 12
B. Rapat Komite Mutu Dengan Unit Kerja/Pelayanan ...................................... 12
C. Rapat Internal Komite Mutu ............................................................................. 12
D. Rapat Antar Komite ........................................................................................... 13
E. Rapat Koordinasi Antar Unit Dan Divisi (Insidentil) .................................... 13
F. Morning Report .................................................................................................. 13
BAB IX PELAPORAN ......................................................................................... 15
A. Laporan Harian ................................................................................................... 15
B. Laporan Bulanan ................................................................................................ 15
C. Laporan Tri Wulan ............................................................................................. 15
D. Laporan Semester ............................................................................................... 15
E. Laporan Tahunan ................................................................................................ 15

i
 Lampiran Keputusan Direktur Utama
Rumah Sakit Umum Bali Royal
Nomor : 038/BROS/SK-DIR.RS/VI/2021
Tanggal : 15 Juni 2021
Tentang : Pedoman Kerja Komite dan Tim
di Rumah Sakit Umum Bali
Royal

BAB I
PENDAHULUAN

Rumah Sakit adalah merupakan institusi pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat.
Rumah Sakit mempunyai kewajiban memberi pelayanan kesehatan yang
aman, bermutu, anti diskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan
pasien sesuai dengan Standar Pelayanan Rumah sakit serta membuat,
melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit
sebagai acuan dalam melayani pasien. Sebagaimana yang diamanatkan oleh
Undang Undang Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009 Pasal 29.
Pengaturan pedoman pengorganisasi unit dan pedoman kerja di Rumah
Sakit bertujuan untuk mewujudkan terselenggaranya unit kerja atau unit
pelayanan yang efektif, efisien, dan akuntabel dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan di Rumah Sakit untuk mencapai visi dan misi Rumah Sakit sesuai tata
kelola perusahaan yang baik dan tata kelola klinis yang baik. Maka dari itu perlu
adanya suatu Pedoman Kerja Komite Mutu di Rumah Sakit Umum Bali Royal
untuk dapat mengatur pelaksanaan peningkatan mutu sehingga nantinya dapat
mendukung pencapaian visi dan misi Rumah Sakit Umum Bali Royal.

1
 BAB II
GAMBARAN UMUM RSU. BALI ROYAL

RSU. Bali Royal mulai didirikan pada pertengahan tahun 2009 dan mulai
beroperasi pada pertengahan tahun 2010, tepatnya pada pertengahan bulan Juli
2010. Berlokasi dikawasan strategis civic center Renon, yang akan memberikan
kemudahan akses bagi pengunjung. Rumah Sakit Umum Bali Royal hadir dengan
berbagai macam pilihan fasilitas kesehatan baik untuk layanan rawat jalan, rawat
inap maupun Gawat Darurat
Sarana pelayanan di Bali Royal Hospital meliputi :
1. Pelayanan Gawat Darurat
Instalasi Gawat Darurat RSU. Bali Royal adalah pelayanan 24 Jam
dilayani Tim Medis (Dokter dan Peawat) yang dilengkapi dengan
peralatan medis terkini
2. Sarana Rawat Jalan :
RSU. Bali Royal memiliki 24 Ruang poliklinik yang terdiri dari 4
Spesialis dasar yaitu Bedah, Anak, Interna dan Kebidanan, serta
poliklinik-poliklinik lainnya seperti poliklinik Jantung, THT, Mata,
FisioTheraphy, Bedah Saraf, Ortopedi, Gigi, Paru, Saraf, Kulit & Kelamin
serta Bedah Plastik.
3. Sarana Rawat Inap :
RSU. Bali Royal memiliki 5 Kelas Rawat Inap, 1 Ruang Isolasi dan
Ruang Intensive (ICU, HCU, PICU, RESTI dan NICU) dengan total 106
tempat tidur
a. 21 Tempat Tidur Kelas I
b. 22 Tempat Tidur Kelas II
c. 23 Tempat Tidur Kelas III
d. 22 Tempat Tidur Queen AB (VIP A & VIP B)
e. 12 Tempat Tidur King, Majesty (VVIP, Super VVIP)
f. 6 Tempat Tidur Ruang Intensif
g. 1 Tempat Tidur Ruang Isolasi
4. Sarana Penunjang Medis yang dimiliki adalah sarana Radiologi/Rontgen,
CT-Scan, Endoscopy, USG 4D, Farmasi dan Laboratorium. RSU Bali

2
Royal dilengkapi pula dengan sarana pendukung lainnya seperti
Restaurant, Mini market dan ATM.

3
 BAB III
VISI, MISI, MOTTO, CORPORATE VALUE
RSU. BALI ROYAL

VISI
Menjadi pusat pelayanan kesehatan yang unggul (Center of Excelent) dengan
mengutamakan keselamatan dan kepuasan pasien.

MISI
a. Memberikan pelayanan kesehatan terpercaya melalui kerjasama Tim yang
berkualitas dan optimal, bertanggungjawab, berempati, rasional dan
terintegrasi untuk keselamatan pasien dan kepuasan.
b. Memberikan pelayanan kesehatan yang terkini melalui pendekatan ilmiah
(scientific approach).
c. Membangun kerjasama dalam bidang Ilmu Pengetahuan Teknologi
Kedokteran (IPTEKDOK) yang tepatguna, dan bidang lainnya, baik
vertical maupun horizontal secara berkesinambungan.
d. Mengembangkan pusat unggulan untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat.
e. Mengenbangkan dan menyediakan SDM dan penguatan infrastruktur
financial untuk menunjang pelayanan yang unggul.

MOTTO :
We Care ….
C: Competence.
A: Accountable/Assurance.
R: Responsive.
E: Emphaty.
…. : Continous (tanggung jawab kepada pasien, lingkungan, SDM,
shareholders).

4
 CORPORATE VALUE :
R : Respect (semua orang yang datang ke Rumah Sakit Umum Bali Royal
sebagai Bangsawan, yang harus diberikan pelayanan terbaik).
O : Optimum (semua pelayanan yang diberikan sesuai dengan standard
patient safety).
Y : Youthful (semua elemen Rumah Sakit Umum Bali Royal, senantiasa
bersemangat dan bergairah untuk memberikan pelayanan terbaik).
A : Attentive (semua elemen Rumah Sakit Umum Bali Royal, harus
memberikan perhatian pada semua hal dari kecil sampai besar).
L : Loyal (setia pada organisasi).

5
BAB IV

6
 BAB V
STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE MUTU RSU BALI ROYAL

Ketua Komite Mutu

Sekretaris Komite Mutu

Ka. Sub Komite Ka. Sub Komite Ka. Sub Komite

Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Manajemen Resiko

Anggota Anggota
Anggota

Ditetapkan di Denpasar
Pada tanggal : 21 Maret 2021

dr. Dwi Ariawan, MARS

Direktur

7
 BAB VI
URAIAN JABATAN

A. Ketua Komite Mutu

1. Komite Mutu bertugas membantu Kepala atau Direktur Rumah Sakit dalam
pelaksanaan dan evaluasi peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan
manajemen risiko di Rumah Sakit.
2. penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait pengelolaan dan
penerapan program mutu pelayanan Rumah Sakit.
3. pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah
Sakit terkait perbaikan mutu tingkat Rumah Sakit;
4. pemilihan prioritas perbaikan tingkat Rumah Sakit dan pengukuran indikator
tingkat Rumah Sakit serta menindaklanjuti hasil capaian indikator tersebut;
5. pemantauan dan memandu penerapan program mutu di unit kerja;
6. pemantauan dan memandu unit kerja dalam memilih prioritas perbaikan,
pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian
indikator mutu;
7. fasilitasi penyusunan profil indikator mutu dan instrumen untuk
pengumpulan data;
8. fasilitasi pengumpulan data, analisis capaian, validasi dan pelaporan data dari
seluruh unit kerja;
9. pengumpulan data, analisis capaian, validasi, dan pelaporan data indikator
prioritas Rumah Sakit dan indikator mutu nasional Rumah Sakit;
10. koordinasi dan komunikasi dengan komite medis dan komite lainnya, satuan
pemeriksaan internal, dan unit kerja lainnya yang terkait, serta staf
11. pelaksanaan dukungan untuk implementasi budaya mutu di Rumah Sakit;
12. pengkajian standar mutu pelayanan di Rumah Sakit terhadap pelayanan,
pendidikan, dan penelitian;
13. penyelenggaraan pelatihan peningkatan mutu; dan
14. penyusunan laporan pelakasanaan program peningkatan mutu.

8
B. Sekretaris Komite Mutu
1. Melaksanakan kegiatan administrasi pelaksanaan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
2. Mengumpulkan dan menyimpan dengan baik laporan data indikator mutu
dan keselamatan pasien di seluruh unit
3. Membuat jadwal pertemuan/ rapat, baik yang rutin maupun insidentil;
Menyusun jadwal ronde keselamatan pasien ke unit- unit
4. Menyusun jadwal validasi data mutu klinik
5. Menyusun laporan insiden eksternal dan internal serta laporan berkala
kegiatan Tim KPRS
6. Menyusun laporan triwulan dan tahunan sesuai program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
7. Mewakili Ketua Tim KPRS bila ketua berhalangan
8. Mengkoordinir kegiatan seluruh koordinator di unit keselamatan pasien dan
unitpenjaminan mutu
9. Mengkoordinir kegiatan komite/tim terkait dengan program peningkatan
muru dankeselamatan pasien
10. Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan dan program di kotm'te/tirn/unit
terkaitdengan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;

C. Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien

1. Penyusunan kebijakan, pedoman, dan program kerja terkait keselamatan
pasien Rumah Sakit;
2. Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah
Sakit dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien;
3. Pemantauan dan memandu penerapan keselamatan pasien di unit kerja;
4. Motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang penerapan
program keselamatan pasien;
5. Pencatatan, analisis, dan pelaporan insiden, termasuk melakukan Root
Cause Analysis (RCA), dan pemberian solusi untuk meningkatkan
keselamatan pasien;
6. Pelaporan insiden secara kontinu sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;

9
 7. Melaksanakan pelatihan keselamatan pasien; dan
8. Penyusunan laporan pelakasanaan program keselamatan pasien.

D. Ketua Sub Komite Manajemen Resiko

1. Penyusunan Kebijakan, Pedoman Dan Program Kerja Terkait Manajemen
Risiko Rumah Sakit;
2. Pemberian Masukan Dan Pertimbangan Kepada Kepala Atau Direktur
Rumah Sakit Terkait Manajemen Risiko Di Rumah Sakit;
3. Pemantauan Dan Memandu Penerapan Manajemen Risiko Di Unit Kerja;
4. Pemberian Usulan Atas Profil Risiko Dan Rencana Penanganannya;
5. Pelaksanaan Dan Pelaporan Rencana Penanganan Risiko Sesuai Lingkup
Tugasnya;
6. Pemberian Usulan Rencana Kontingensi Apabila Kondisi Yang Tidak
Normal Terjadi;
7. Pelaksanaan Penanganan Risiko Tinggi;
8. Pelaksanaan Pelatihan Manajemen Risiko; Dan
9. Penyusunan Laporan Pelaksanaan Program Manajemen Risiko.

10
 BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA

Direktur PT

Satuan Pengawas

Direktur RS

Komite Medis

Komite Mutu dan

Komite Keperawatan
Keselamatan Pasien

Komite PPI

Sub Komite Sub Komite Sub Komite

Peningkatan Keselamatan Manajemen Resiko
Mutu Pasien

Pelayanan Marketing Pelayanan UMUM Keuangan

Medis & SDM Keperawatan

11
 BAB VIII
PERTEMUAN DAN RAPAT

A. Rapat Pimpinan
Rapat pimpinan adalah pertemuan yang diselenggarakan oleh Direktur RS
perusahaan dalam rangka penyampaian kinerja perusahaan di masing-masing
Divisi dan implementasi budaya mutu di RSU Bali Royal yang diselenggarakan
setiap 1 bulan.
1. Dalam rapat sebagaimana dimaksud dibicarakan hal-hal yang berhubungan
dengan kegiatan Rumah Sakit Umum Bali Royal sesuai dengan tugas,
kewenangan dan kewajibannya.
2. Rapat sebagaimana dimaksud melaporkan pencapaian implementasi standar
mutu dan budaya keselamatan di masing-masing unit kerja/pelayanan
3. Untuk setiap rapat dibuat daftar hadir dan risalah rapat oleh Sekretaris
Rumah Sakit selaku Notulis.

B. Rapat Komite Mutu Dengan Unit Kerja/Pelayanan

Adalah rapat yang diselenggarakan oleh komite mutu bersama dengan unit kerja
untuk menyampaikan analisa mutu dan budaya keselamatan
1. Pelaporan hasil analisa indicator mutu nasional, indicator mutu rumah sakit,
dan indikator mutu unit
2. Pelaporan implementasi budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum
Bali Royal
3. Untuk setiap rapat dibuat daftar hadir dan risalah rapat oleh Sekretaris
komite mutu selaku Notulis.

C. Rapat Internal Komite Mutu

Adalah pertemuan yang diselenggarakan ketua komite mutu bersama dengan sub
komite dan anggota komite yang dilaksanakan setiap 1 bulan sekali.
1. Dalam rapat sebagaimana dimaksud membahas program kerja komite mutu
2. Melakukan analisa dan kajian terkait implementasi budaya mutu dan
rencana tindak lanjut sesuai rekomendasi

12
 3. Untuk setiap rapat dibuat daftar hadir dan risalah rapat oleh sekretaris
komite mutu komite mutu.

D. Rapat Antar Komite

Adalah Pertemuan yang diselenggarakan antara komite komite yang ada di
rumahsakit membahas hasil penilaian mutu baik mutu asuhan, mutu layanan dan
indicator mutu unit

E. Rapat Koordinasi Antar Unit Dan Divisi (Insidentil)

adalah Pertemuan yang diselenggarakan antara Kepala Unit dan Manajer dalam
koordinasi pelayanan antar unit/divisi untuk mengambil keputusan hal-hal yang
dianggap khusus.

1. Dalam rapat sebagaimana dimaksud dibicarakan hal-hal yang bersifat

koordinasi dan berhubungan dengan kondisi tertentu dalam pelayanan yang
memerlukan kesepakatan untuk dilaksanakan di lapangan.

2. Keputusan koordinasi antar unit dan divisi sepenuhnya menjadi tanggung

jawab Ketua Komite Mutu yang dilaporkan kepada Direktur.

3. Untuk setiap rapat dibuat daftar hadir dan risalah rapat oleh Sekretaris
Komite Mutu selaku Notulis

F. Morning Report
Adalah pertemuan rutin yang dipimpin oleh Manager atau perwakilan yang
ditunjuk dan dihadiri oleh seluruh Manager, Kepala Unit, perwakilan Komite
dan TIM, Penanggung jawab BPJS dan case manager di fasilitasi oleh Komite
Mutu.

1. Pertemuan Morning Report ini membahas :

a. Permasalahan yang terjadi di RSU Bali Royal

b. Keluhan/komplain dari pasien, keluarga atau pengunjung di RSU Bali

Royal

c. Potensi masalah/faktor risiko di RSU Bali Royal

13
2. Pertemuan ini dilakukan setiap hari kerja.

3. Apabila terdapat hari libur atau morning report tidak dapat dilaksanakan
karena alasan tertentu, maka laporan untuk hari tersebut akan disampaikan
pada morning report berikutnya.

4. Apabila morning report tidak dapat dilaksanakan karena alasan tertentu

maka laporan yang berupa kendala dan atau permasalahan pelayanan akan
disampaikan kepada komite mutu secara langsung.

14
 BAB IX
PELAPORAN

Laporan komite mutu dibedakan menjadi beberapa laporan :

A. Laporan Harian
1. Laporan Morning Report
2. Laporan progress Permaslahan
3. Laporan Koordinasi pelayanan (Gugus Kendali Mutu)
B. Laporan Bulanan
Laporan bulanan merupakan laporan implementasi budaya mutu di masing-
masing unit kerja oleh komite kepada direktur yang di bahas dalam laporan
kinerja
C. Laporan Tri Wulan
Laporan Tri wulan merupakan laporan komite terkait beberapa hal sebagai
berikut
1. Laporan kinerja 3 bulan
2. Laporan program peningkatan mutu
3. Laporan Bechmarking mutu dengan Rumah Sakit Lain
D. Laporan Semester
1. Laporan kinerja 6 bulan
2. Laporan program peningkatan mutu
3. Laporan Bechmarking mutu dengan Rumah Sakit lain
E. Laporan Tahunan
Laporan tahunan merupakan laporan pelaksanaan program kerja komite mutu
dalam satu tahun dan untuk melakukan evaluasi terhadap implementasi budaya
mutu dan keselamatan pasien di RSU Bali Royal
Laporan berisi rekomendasi dan tindak lanjut serta melanjutkan program kerja
mutu yang belum tercapai pada tahun berikutnya

Ditetapkan di : Denpasar
Pada Tanggal : 15 Juni 2021
Rumah Sakit Umum Bali Royal

dr. Dwi Ariawan, MARS

Direktur

15