LEMBAR VERIVIKASI KELENGKAPAN DATA

USULAN PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI CUCI TANGAN, WUDHU DAN MANDI CUCI KAKUS (MCK) TA. 2021
DILINGKUNGAN PENDIDIKAN KEAGAMAAN TA 2021
satus : 00/00/21
Persyaratan
No. NSPP Nama Pasantren Alamat Surat Surat Pakta Form Lamp.
SPTJM
Minat Hibah Integritas Survey Dok

Jln. Sukawangi No.01 Rt. 18

1 512321120105 PONDOK PESANTREN DARUL HIKMAH Rw.07 Tanjungmekar, v v v v v v
Tanjungkerta, Sumedang 45354
 FORM SURVEY PASANTREN PROVINSI JAWA BARAT
BALAI PRASARANA PERMUKIMAN WILAYAH JAWA BARAT

Hari/Tanggal :

Nama Pasantren :
DARUL HIKMAH

Nama Yayasan :
DARUL HIKMAH

Alamat : Dsn. Sukawangi Rt.18/07 Ds. Tanjungmekar Kec. Tanjungkerta Kab. Sumedang Jawa Barat 45354.

Nama Pimpinan : Drs. KH. Husen Ma’mun

No. Telepon : 085-220-282-727

Nomor NSPP : 512321120105

Kondisi ( Baik
Kriteria Ada/ Tidak /Cukup/Kurang Keterangan
Baik )

- surat keterangan kepemilikan lahan terlampir

Surat Minat V -

ADA
Panjang : 7 m Sawah : Sertifikat :

Lebar : 10 m Kolam : v
Luas Lahan Kosong untuk
Pembangunan (min luas = V
60 m2, Lebar= 7 m)
Rawa :

Lahan Baru :

Bermukim Tidak Bermukim

Jumlah Santri Bermukim /
Tidak Bermukim (Min. 320 8
Jumlah Siswa Bermukim V Laki - Laki : orang Laki - Laki : orang
untuk salah satu grup
gender 50 Jiwa) 380 10
Perempuan : orang Perempuan : orang

Jumlah Pengasuh v Pengasuh : 40 orang

air sungai Sarana & Prasarana Air Bersih

Jenis Sumber Air :
Sumber Air yang digunakan V buruk Torent : v Kapasitas : 500 Liter Jumlah : 5 Unit
( Ada/Tidak ) Kualitas Air Bersih :

100 m Pompa : v Kapasitas : 10 Liter /menit Jumlah : 2 Unit

Jarak Air Bersih :
Jumlah Toilet Tempat Cuci Tangan

Jumlah Bilik Toilet 10 12

V Laki - Laki : unit Laki - Laki : unit ( keran )
Laki/Perempuan
10 10
Perempuan : unit Perempuan : unit ( keran )

Buangan Air Limbah Kamar Buangan WC / Tinja kemana : cubluk

V
Mandi Buangan Cuci Tangan/ lanatai kamar mandi
kemana
: cubluk
Tempat Wudhu Tempat Cuci Baju
Tempat Wudhu dan Cuci V 12 2
Baju Laki Perempuan Laki - Laki : keran ( unit ) Laki - Laki : keram ( unit )
10 2
Perempuan : keran ( unit ) Perempuan : keran ( unit )

Buangan Air Wudhu kemana : selokan

Buangan Limbah Cucian / V
Tempat Wudhu
Buangan Limbah Cucian kemana : selokan

Koordinat Lokasi Pasantren Koordinat -6,7804984, 107,8987023

Alamat Jelas dan Kode Pos KEC.TANJUNGKERTA ,DS.TANJUNGMEKAR, KP.SUKAWANGI RT18 RW 01 JALAN. SUKAWANGI 45354

Ketersediaan biaya oprasional dan pemeliharaan dan SDM ADA

pengelola.

Apakah sudah pernah mendapatkan bantuan sebelumnya TIDAK PERNAH

(DAK,Sanimas, dll)? Jika Ya Taun Berapa ?