Formulir 1 : Faskes Tk.

Pertama

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Nama PPK Tk.I :
Jenis : Klinik Pratama Puskesmas Praktek Perorangan Praktek Bersama
Waktu Pelayanan : Hari Senin : . s.d . WITA
Hari Selasa : . s.d . WITA
Hari Rabu : . s.d . WITA
Hari Kamis : . s.d . WITA
Hari Jumat : . s.d . WITA
Hari Sabtu : . s.d . WITA
Hari Minggu : . s.d . WITA
Tgl Merah : . s.d . WITA
Alamat Praktek : Jl.
Desa
Kelurahan Kecamatan
Kab. / Kota Propinsi
Kode Pos Lintang ⁰ Bujur ⁰
Telp - / HP

Kondisi Saat Ini : PENGALAMAN MENGGUNAKAN

STATUS KERJASAMA PELAYANAN KESEHATAN
SISTEM PEMBAYARAN KAPITASI
BADAN USAHA JAMKESDA ASURANSI LAIN SUDAH BELUM

Menyatakan : Bersedia
Tidak Bersedia
Menjadi Penyedia Pelayanan Kesehatan serta program Jaminan Kesehatan Nasional
yang dikelola BPJS Kesehatan.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

, 20

( )
KETERANGAN : - Beri tanda √ pada kolom yang sesuai
- Tanda Tangan & Stempel