FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

IZIN PRAKTEK DOKTER UMUM / Drg / SPESIALIS

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumedang
di
Jalan Kutamaya No. 21 Sumedang

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................................................
Tempat / Tgl Lahir : ..................................................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................................................
Dokter / Dokter Spesialis : ..................................................................................................................
Lulusan FK : .....................................................................Tahun : ................................
Alamat Rumah : Jalan :.........................................................................................
RT / RW : ........................................................................................
Desa / Kel : ........................................................................................
Kecamatan : ........................................................................................
Kab / Kota : ........................................................................................
Tempat Bekerja : ...............................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi Izin Praktek ke 1 / 2 / 3 / pada alamat :

Nama Sarana Kesehatan : ......................................................................................................

Alamat Rumah : Jalan :...........................................................................................
RT / RW : ..............................................................................
Desa / Kel : ..............................................................................
Kecamatan : .............................................................................
Kab / Kota : ..............................................................................

Sebagai syarat saya lampirkan :

1. Foto Copy Rekomendasi IDI / PDGI

2. Foto Copy STR
3. Foto Copy Ijasah Dokter / Drg / Spesialis
4. Foto Copy KTP / Email
5. Foto Copy NPWP
6. Rekomendasi Atasan Langsung
7. Rekomendasi Puskesmas
8. Surat Keterangan Sehat
9. Pas Foto Berwarna 3x4 = 2 Lembar
10. Foto Copy Sertifikat Kompetensi
11. Denah Tempat
12. Denah Ruang Praktek
13. Surat Keterangan Kerja
14. Surat Pernyataan Tempat bagi Praktek Mandiri

Demikian Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Sumedang,…………………………….
Hormat saya,

Materai

( …………………………………….. )
 FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI IJIN PRAKTEK

Kepada Yth :
Sejawat Ketua IDI Cabang Sumedang
Jl. Pangeran Santri No. 62
Sumedang 45312

Dengan ini Saya :

Nama : ..................................................................................................................
Tempat / Tgl Lahir : ..................................................................................................................
Lulusan FK : ..................................................................................................................
Jenis Praktek : ..................................................................................................................
Alamat rumah : ..................................................................................................................

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Ijin Praktek, pada sarana pelayanan
kesehatan berikut :

Nama Sarana Kesehatan : ......................................................................................................

Hari / Pukul : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................

Saya mengajukan dengan sebenar-benarnya bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi
dan atau sanksi hukum dalam melaksanakan pekerjaan/ profesinya tidak pernah melakukan tindakan
malpraktek atau pelanggaran kode etik kedokteran sampai saat ini.
Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Sumedang,….,…..,20
Pemohon,

( )

Kordinator Wilayah :
Nama : ...................................................
NPA IDI : ...................................................
Alamat : ...................................................
TTD : ...................................................

Harap Menghubungi dr. Bhaktipatria Anoraga ( Komite Rekomendasi Surat Ijin Praktek (SIP) / STR
IDI Cabang Sumedang )