DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR

KLINIK TIARA HUSADHA

Jln. Pulau Kawe No. 308 Denpasar,Bali

Surat Keterangan Dokter
NO. / /

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa;

Nama :…………………………………………. L/P
Umur :………………………………………….
Alamat:………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….

Pada tanggal …………..…………telah melakukan pemeriksaan terhadap saya

selaku dokter yang menangani pasien. Dan hasil pemeriksaan pasien yang
bersangkutan menyatakan keterangan pemeriksaan dokter ,bahwa pasien:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Yang bersangkutan Denpasar, …………….2014

( ) dr. Ramlan P
Nip. 01345781345189