PRAKTEK DOKTER SPESIALIS ANAK

DR. ANDRA KURNIANTO, SPA

PALEMBANG
JL. AMPERA (ANGKATAN 66) NO.1487 PALEMBANG. TELP. 081271955655

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor: ……………………………

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan kepada
pasien :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Diagnosis :
Telah diperiksa kesehatan dan dinyatakan SAKIT
Sehingga memerlukan istirahat selama ……………(………………………..) hari, terhitung
mulai tanggal…………………………………………………………………………………..
Demikian keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.

Palembang,……………………………...
Dokter Pemeriksa,

Dr. Andra Kurnianto,SpA

Dokter Spesialis Anak